مایکوباکتریوم مارینوم

 

مایکوباکتریوم مارینوم یک مایکوباکتریوم آتیپیک است که در آب های دریایی و شور دیده می شود. این باکتری شایع‎ترین مایکوباکتریوم آتیپیک است که موجب عفونت در انسان می شود. عفونت با این ارگانیسم بعد از ورود به خراش پوستی یا سوراخ پوستی روی داده و به صورت گرانولوما یا لنفانژیت اسپوروتریکوتیک (sporotrichotic) خود را نشان می دهد. اغلب تشخیص و درمان، به دلیل فقدان شک به عفونت میکوباکتریایی، با تأخیر روبرو می شود.

 

پاتوفیزیولوژی

عفونت با مایکوباکتریوم مارینوم بعد از تروما به اندامی که در تماس با آکواریوم، آب شور یا جانوران دریایی مانند ماهی یا لاک پشت است بوجود می‎آید. عفونت با این باکتری در استخرهای شنا نادر است (زیرا این استخرها با کلر ضد عفونی می‎شوند).

این پاتوژن یک فوتوکروموژن است که در هنگام رشد و یا در معرض نور قرار گرفتن، تولید رنگدانة زرد می‎کند. رشد بعد از 7 تا 21 روز از کشت انجام می شود و درجه حرارت مناسب رشد آن 32-25 درجه سانتی گراد است؛ زیرا این باکتری به شرایط اکتودرم هایی چون ماهی سازش یافته است. اکتودرم‎هایی همچون انسان نیز می توانند آلوده شوند؛ امّا اندام‎ها که سردتر هستند بیش از مکان های مرکزی درگیر می‎گردند. عفونت سیستمیک معمولاً در شرایط ضعف سیستم ایمنی گزارش گردیده، که نشانگر آن است که ارگانیسم می تواند در شرایط نزدیک به 37 درجه سانتی گراد نیز سازگاری بیابد. بعد از ورود به بافت های میزبان از طریق خراشیدگی یا زخم، میکوباکتریوم توسط ماکروفاژها، فاگوسیتوز می شود. در درون ماکروفاژها، آنها ساخت فاگولیزوزوم‎ها را که قادر به کشتن ارگانیسم هستند مختل می کنند و مایکوباکتریوم ها پس از لیزوزوم ها فرار نموده و می توانند در محیط درون سلولی و برون سلولی از طریق حرکت وابسته به اکتین، به جلو حرکت نموده و از این طریق، سلول به سلول، پخش شوند.

مطالعات، نشانگر وجود دو نوع ژنتیکی و پاتوفیزیولوژیک از مایکوباکتریوم مارینوم می باشند. یک گروه انسان را آلوده کرده و موجب بیماری های کشنده در ماهی می‎شود و دومین گروه نیز انسان را آلوده کرده و موجب بیماری پیشروندة مزمن در ماهی می گردد.

به طور کلی، هر چند که عفونت عمدة این باکتری پوستی است، ولی استئومیلیت، تنوسینویت (tenosynovitis) و عفونت منتشره با این ارگانیسم گزارش شده است. هر چند که در کسانی که سیستم ایمنی قابلی دارند، عفونت با مرگ و میر توأم نیست؛ ولی درافراد با ضعف ایمنی، باکتری می‎تواند منتشر شده و به مغز استخوان و احشاء نفوذ کرده و موجب مرگ شود.

 

یافته‎های بالینی

بیماران با پاپول، ندول یا زخم در مکان تروما و سابقة قرار گرفتن در معرض آب کلر نزده طی 2 تا 3 هفتة گذشته، مراجعه می کنند. آنها سابقة پاپول یا ندولی که سپس زخم شده و 1) نشانه های عفونتی که تا انگشت پا کشیده می شود یا 2) درگیری مفصل موضعی یا تاندونی، را اعلام می‎کنند . طی ماه ها، بیماری پوستی موضعی می تواند به بافت‎های نرم گسترش یابد. درد موضعی و اندوراسیون (induration) شایع است. تب، آدنوپاتی لنفاوی و عفونت سیستمیک در افراد با سیستم ایمنی قابل، نادر هستند. در معاینة بالینی، یک پاپول یا ندول نیم تا 3 سانتی متری آبی رنگ یا اریتماتوز در محل ورود باکتری دیده می شود که در 90 درصد موارد در اندام فوقانی است. سپس زخم شدن ضایعه مشاهده می گردد که ضایعات بعدی در مسیر درناژ لنفاتیک اندام ظاهر می گردند. این وضعیت در 25 تا 50 درصد از بیماران مشاهده می گردد و گسترش اسپوروتریکوتیکی نامیده می شود. آدنوپاتی لنفاوی ممکن است دیده شود.

بیماران ممکن است درگیری ژرف تر، به صورت تنوسینوویت، بورسایت (bursitis)، آرتریت سپتیک و استئومیلیت استخوان مربوطه را از خود نشان دهند.

چنانچه تشخیص با تأخیر روبرو شود، عفونت با میکوباکتریوم مارینوم، علائم و نشانه های عفونت آرتریت روماتوئید، نقرس، تنوسینوویت ترومایی، جسم خارجی، عفونت‎های قارچی عمیق یا سرطان را تقلید می کند.

 

یافته های آزمایشگاهی و تصویر برداری

کشت در درجه حرارت 32-25 درجه سانتی گراد موجب رشد باسیل اسیدفاست غیر متحرک می شود و در هنگام در معرض نور قرار گرفتن تولید رنگدانة زرد می کند. نیاسین یا نیترات تولید نمی‎شود ولی اوره آز (urease) تولید می‎گردد. همچنین ارگانیسم تولید کنندة کاتالاز در حرارت 25 درجه سانتی گراد است.

چنانچه نتایج کشت منفی بود ولی تاریخچة بیمار و یافته های بالینی، تأیید کنندة عفونت مایکوباکتریوم مارینوم باشد، شروع درمان را می بایست قویاً در نظر داشت. همچنین انجام بیوپسی از ضایعه می تواند در شناسایی ارگانیسم کمک کننده باشد. رادیو گرافی منطقة آلوده، برای ارزیابی استئومیلیت می تواند کمک کننده باشد. انجام CT اسکن یا MRI از منطقة آلوده چنانچه تنوسینوویت یا عفونت عمیق تر وجود دارد، توصیه می شود.

استفاده از PCR برای شناخت گونه های مایکوباکتریوم ممکن است کمک کننده باشد. نمونه های بیوپسی از ضایعات پوستی یا بافت درون مفصلی ممکن است برای بررسی هیستوپاتولوژیک گرفته شوند.

در هیستوپاتولوژی ضایعات، گرانولومای توبرکلوئیدی که اغلب آبسه‎ی ستاره‎واره (stellate) نیز دارند دیده می شود و کازیزاسیون (caseation) نیز نادر است.

 

درمان

درمان به صورت طبّی است و از عوامل باکتریوسیدال استفاده می شود. طول درمان براساس مورد، تصمیم گیری می‎شود، ولی توصیه شده است که برای 6-4 هفته بعد از بهبودی بالینی درمان ضایعات ادامه یابد. درمان بعضی از عفونت ها ممکن است برای 25 ماه یا بیشتر به طول انجامد. بهبودی خودبخودی نیز گزارش شده است. بسیاری از سوش‎های مایکوباکتریوم مارینوم به داروهای ضد سلی مانند ایزونیازید، استرپتومایسین و پاراآمینوسالیسیلیک اسید مقاوم هستند. امّا ارگانیسم به ریفامپین توأم با اتامبوتال، تتراسیکلین، تری‎متوپریم - سولفامتوکسازول، کلاریترومایسین و فلوروکوئینولون ها حساس هستند.

دبریدمان در هنگامی که عفونت به غلاف تاندونی سرایت می کند یا موجب درد پایدار یا تولید سینوس درناژی می‎کند، لازم است. امّا اغلب، درناژ جراحی در اکثر ضایعات پوستی لازم نیست که انجام گیرد.