ویبریوولنیفیکوس

 

از تمام پاتوژن هایی که در آب دریا دیده می شوند، مهم‎ترین آنها ویبریوولنیفیکوس است. براساس تخمین مراکز کنترل بیماری و مدیریت دارو و غذای آمریکا، سالانه 50 مورد مسمومیت غذایی شدید با این باکتری در آمریکا روی می دهد که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند، ولی رخداد 41 هزار نفر در سال عفونت با این پاتوژن، محاسبه گردیده است. در هر صورت، این باکتری عامل درجه یک مرگ و میر با مواد غذایی در ایالات متحدة آمریکا است. در حقیقت این باکتری عامل 95 درصد از کل مرگ و میرهای حاصل از مواد غذایی در این کشور است. میزان مرگ و میر 50 تا 60 درصدی بعد از مصرف غذاهای دریایی پخته نشده یا خام (به ویژه صدف خوراکی) با این باکتری گزارش شده است که بالاترین میزان مرگ و میر در نتیجة مصرف مواد غذایی است.

این باکتری از آب های ساحلی خورهای دریایی در مناطق گرمسیری و مناطق با آب و هوای تحت گرمسیری که درجة شوری متوسط و درجه حرارت 9 تا 31 درجة سانتی گراد دارند یافت می شود؛ با افزایش درجه حرارت به بالاتر از 18 درجه سانتی گراد، وفور این باکتری فزونی می‎یابد.

چندین عامل بیماری زا، شامل سیتوزین- همولیزین، لیپوپلی ساکارید، کپسول و سیدروفورها (siderophores) در پاتوژنز ویبریو ولنیفیکوس مطرح شده اند. مهمترین عامل بیماری‎زای این باکتری، کپسول پلی ساکاریدی آن است که به صورت مستقیم سیتوکین های التهابی مانند TNF آلفا را تحریک می کند.

 

یافته های بالینی

 

الف/ گاستروآنتریت

علائم اولیه شامل اسهال و کرامپ های شکمی می‎باشد. هر چند علائم بدون آنتی بیوتیک درمان می شوند، ولی اسهال طولانی (در یک مورد تا یک ماه) با این ارگانیسم گزارش شده است. گاستروآنتریت با این باکتری خفیف بوده و بعد از مصرف صدف های خوراکی خام روی می دهد. سابقة مصرف مزمن الکل و یا مصرف مداوم آنتی‎اسیدها از عوامل ایجاد بیماری می باشند. تاکنون مرگ و میر در نتیجة گاستروآنتریت ویبریوولنیفیکوس گزارش نشده است.

 

ب/ سپتی سمی اوّلیه

مهمترین بیماری ویبریوولنیفیکوس، سپتی سمی اولیه است که بعد از خوردن صدف های خوراکی اویستر (oyster) خام یا خوب پخته نشده روی می دهد.

رخداد این بیماری دارای روندی فصلی است و عمدة موارد بیماری در ماه های گرم سال روی می دهند (که با تعداد سلول های ویبریوولنیفیکوس در آب دریا و صدف خوراکی درماه های گرم سال ارتباط نزدیکی وجود دارد). تقریباً تمام موارد عفونت با این باکتری در افراد با زمینة بیماری های مزمن و زمینه ای روی می دهد.

از شایع ترین عوامل زمینه ای (در حدود 80 درصد موارد) عواملی هستند که تولید آسیب کبدی می کنند مانند الکلیسم که منتهی به سیروز کبدی می شود. عوامل دیگر مانند هموکروماتوز، تالاسمی ماژور، ایدز و اچ آی وی، مصرف آنتی اسیدها، جراحی معده قبلی، بیماری مزمن کلیوی، مصرف کورتیکواستروئید با دوزاژ بالا، درمان با داروهای ضد سیستم ایمنی، دیابت، سرطان یا درمان عود سرطان نیز مطرح می باشند.

عامل بیماری زای عمده، اندوتوکسین لیپوپلی ساکاریدی است که موجب هیپوتاسیون کشنده می شود.

علائم سپتی سمی اولیه در 36 ساعت بوجود می آید (هر چند که بررسی موارد گزارش شده نشانگر شروع علائم پس از 7 ساعت تا 10 روز بعد از مصرف صدف خوراکی بوده است).

شایع ترین علائم گزارش شده شامل تب (94 درصد)، تهوع (60 درصد) و هیپوتانسیون (فشارخون سیستولیک کمتر از 85 میلی متر جیوه در 45 درصد) می باشند.

از علائم کاملاً شایع که در سپتی سمّی اولیه با این ارگانیسم روی می دهد و نکتة افتراق دهندة آن محسوب می‎گردد، ایجاد ضایعات ثانویه است. این ضایعات به صورت تاول های پر از مایع است که در اندام ها (ساق پاها و پاها) روی داده و موجب تخریب ماهیچه ها و بافت ها می‎شود (فاسیت نکروزان) و به دبریدمان جراحی و قطع عضو نیاز دارد.

بیماری، سیر پیشرونده و سریعی دارد و مرگ و میر طی چند ساعت بعد از بستری شدن در بیمارستان روی می دهد که عمدة آنها طی چند روز اول بعد از پذیرش در بیمارستان است.

این باکتری تقریباً بسیار حساس به تمام آنتی بیوتیک ها است و چنانچه طیّ 72 ساعت بعد از پذیرش، بیمار آنتی‎بیوتیک دریافت نکند، شانس زنده بودن را نخواهد داشت.

 

ج/ عفونت های زخم

این باکتری می تواند، زخم های قبلی یا زخم هایی که در حین فعالیت های گوناگون در آب دریا روی می دهند را آلوده سازد. شایع ترین زخم ها در هنگام پاک کردن ماهی یا صدف روی می‎دهد. عفونت زخم در این هنگام از طریق غوطه ور شدن ناحیة زخم در آب به وجود می آید. در یک مطالعه که 100 مورد از 16 مطالعة گوناگون را مورد بررسی قرار داد، آشکار گردید که دورة کمون بیماری از 3 ساعت تا 12 روز می‎باشد. در اکثر موارد، علائم در حدود 24 ساعت بعد ظاهر شده، ولی مرگ گاهی حتی چند ساعت بعد از پذیرش در بیمارستان نیز روی داده است.

علائم شامل درد، اریتم و ورم در محل زخم می باشد و ضایعات حالت پیشرونده و سیر سریعی دارند و اغلب نیز نکروتیک می شوند. عفونت ممکن است به بافت های عمیق تر نفوذ کرده و تولید فاسیت نکروزان کند.

 

تشخیص افتراقی و یافته های آزمایشگاهی

ویبریو ولنیفیکوس در هر فردی (به ویژه با بیماری‎های زمینه ای مانند سیروز) که دچار سپتی سمی می‎گردد و ضایعات پوستی نکروز کننده در 1 تا 3 روز بعد از مصرف صدف خوراکی از خود بروز می دهد را بایستی مد نظر قرار داد. همچنین در افرادی که شغل دریایی دارند و در معرض آب دریا هستند، در صورت بروز سلولیت نکروز کنندة شدید، عفونت با این باکتری را می بایست در لیست تشخیص های افتراقی گذاشت. این باکتری براحتی در آگارمک کانکی و محیط های انتخابی تر مانند TCBS رشد می کند و تشخیص نهایی آن با آزمون های استاندارد بیوشیمیایی صورت می گیرد.

از آنجا که این باکتری، لاکتوز را تخمیر می کند، در آزمایشگاه ممکن است چنانچه ارتباط نزدیکی میان پزشک و تکنسین های آزمایشگاهی برای جداسازی ویبریو نباشد، شناسایی این باکتری مورد اغماض قرار گیرد.

 

درمان

عفونت های بافت نرم، به خوبی به آنتی بیوتیک و دبریدمان و درناژ جراحی پاسخ می دهند. مصرف زود هنگام آنتی‎بیوتیک برای پیشگیری از پیشرفت سلولیت اساسی است. تتراسیکلین، انتخاب اول است و سفوتاکسیم یا سیپروفلوکساسین، به عنوان جایگزین، مطرح می شوند. ویبریو ولنیفیکوس، به آمینو گلیکوزیدها که در بیماران سپتی سمی معمولاً استفاده می شوند، حساس نیستند.