آلرژی (حساسیت) غذایی دریایی

 

 

بررسی مختصری بر تاریخچة آلرژی غذایی دریایی

نخستین بار در 2000 سال قبل، بقراط اولین حساسیت غذایی (حساسیت به شیر) را ثبت نمود. همچنین در روم باستان، رومیان مشاهده کردند غذاهایی را که عموم مردم بدون هیچ مشکلی استفاده می کردند، در برخی افراد ایجاد عوارض می نماید. تا سال 1921م که اولین پیشرفت قابل توجه در فهم ما از این اختلالات مطرح شد. Pravsnitz و Kustner ثابت کردند که ماده ی عامل واکنش آلرژیک به ماهی در سرم خون خودش وجود دارد و قابل انتقال به فرد غیر حساس می باشد. سپس وی این سرم را به پوست ناحیه ی ساعدش تزریق کرد که بلافاصله تورم (Wheal) و قرمزی (Flare) را در محل تزریق مشاهده نمود. در سال 1950م، Loveless در اولین گزارش خود که به صورت کارآزمایی مورد شاهدی یک سویه کور (Placebo-controlled food trials) انجام شد، دقت تشخیص افراد با تاریخچه ی حساسیت غذایی را پس از مواجهه فرد با همان غذا مطرح کرد. در این مطالعه، 8 بیمار با احتمال حساسیت داشتن به شیر و در مطالعه ای دیگر 25 بیمار حساس به آرد ذرت مورد ارزیابی قرار گرفتند. یک دهه بعد، Goldman و همکارانش 89 کودک را با احتمال داشتن حساسیت به شیر گزارش کردند. در این مطالعه، تشخیص بر اساس برطرف شدن کامل علائم حساسیت به دنبال محرومیت از خوردن شیر و برگشت مجدد علائم به دنبال مصرف مجدد شیر صورت گرفت. در سال 1976 مطالعه ی مورد شاهدی دو سویه کور (Double-blind, placebo-controlled oral food challenges: DBPCFC) در مواجهه خوراکی با غذاهای مورد شک برای تشخیص آلرژی غذایی انجام شد که طلوع بحث جدیدی در تحقیقات علمی آلرژی های غذایی در عصر جدید بود. گزارش حساسیت غذایی به ماهی نخستین بار در سال 1930م توسط De Besque مطرح شد که فرد مبتلا به دنبال مواجهه تماسی یا تنفسی دچار علائم می شد. 10 سال بعد مقاله ای چاپ شد که ارتباط آنتی ژنتیک را بین گونه های مختلف ماهی مطرح می کرد. همچنین در سال 1960م، Aas مطالعات بسیاری در خصوص حساسیت به ماهی انجام داد و Elsayed نخستین بار مطرح نمود که Gad c 1 آلرژن بزرگ در ماهی های استخوان دار است و آن را آلرژن گسترده (Pan allergen) نامید.

 

تعاریف

واکنش جانبی غذایی (Adverse Food Reaction)؛ به هر واکنش غیر طبیعی به دنبال خوردن یک غذا گفته می شود. برخی از این واکنش ها به دلیل عدم تحمل غذایی (Food Intolerance)، واکنش های جانبی فیزیولوژیک یا افزایش حساسیت های غذایی (آلرژی غذایی) یا دیگر واکنش های ایمونولوژیک می باشد.

عدم تحمل غذایی تقریباً بیشتر واکنش های جانبی به غذاها را تشکیل می دهد که ممکن است به دلیل عوامل مربوط به غذا نظیر وجود ترکیبات سمی در غذا (وجود هیستامین در مسمومیت با ماهی خانواده ی تن ماهیان (Scombridae fish) یا سموم تولید شده در غذا توسط عوامل میکروبی مانند سالمونلا، شیگلا و ...) و یا برخی خصوصیات فارماکولوژیک در غذاها (مانند کافئین قهوه یا تیرامین موجود در پنیرهای مانده)، وجود اختلالات متابولیک در فرد (مانند کمبود لاکتاز) یا واکنش های ایدیوسنکراتیک در فرد باشد.

عدم تمایل به خوردن غذا (Food aversion) ممکن است شبیه واکنش های جانبی غذایی باشد ولی معمولاً زمانی که فرد از وجود غذای مورد نظر در وعده ی غذایی خود اطلاعی ندارد، رخ نمی دهد.

حساسیت غذایی (Food allergy) بیشتر در نوجوانان و اکثراً به صورت اختلالات حساسیت زای غذایی شناخته شده هستند. اگر چه در برخی موارد بدون دخالت آنتی بادی IgE نیز ایجاد می شوند. حساسیت غذایی می بایست از سایر واکنش های جانبی غذایی به خصوص موارد بدون دخالت سیستم ایمنی، تشخیص داده شوند.

 

آلرژی (حساسیت) غذایی دریایی
علائم پوستی آنافیلاکسی که به صورت کهیر و آنژیوادم می‌باشد.

 

اپیدمیولوژی و بررسی شیوع آلرژی غذایی دریایی

دریا منبع غذایی بسیار قدیمی (باستانی) انسان ها بوده است. در حال حاضر نیز غذاهای دریایی جزء پرمصرف ترین غذاها در دنیا می باشند. در گزارشی در سال 1994م، برداشت محصولات دریایی در آمریکا بیش از 100 میلیون تن مطرح شد. همچنین وجود پرورشگاه های محصولات دریایی (ماهی، میگو و...) بر این میزان نیز افزوده است. بنابراین افزایش برداشت محصولات دریایی باعث افزایش مصرف غذاهای دریایی به خصوص در دهه های گذشته شده است. بر همین اساس بیش از 38 میلیارد دلار در سال 1997م صرف خرید این محصولات دریایی در آمریکا انجام شده است. به دلیل پیشرفت تکنولوژی های جدید در نگهداری و انتقال، تقریباً در تمام نقاط دنیا حتی در مناطق جغرافیایی بسیار دور از دریا، محصولات دریایی تازه در اختیار مردم قرار می گیرد که بر افزایش شیوع آلرژی به غذاهای دریایی افزوده است. همچنین استفاده از محصولات دریایی در غذاهای متعددی نظیر سس ها، سوسیس، کالباس و ... یا طعم دهنده ها بر افزایش شیوع آن تأثیر زیادی داشته است.

حساسیت های غذایی در سال های اول زندگی بسیار شایع می باشند. به طور مثال در مطالعات متعدد کشورهای مختلف شیوع 5/2 درصدی حساسیت به شیر گاو را گزارش کرده اند. همچنین در آمریکا و بریتانیا شیوع حساسیت به تخم مرغ 6/1 درصد و حساسیت به بادام زمینی 8/0 درصد گزارش شده است که این میزان در کودکان با اختلالات آتوبیک بیشتر رخ می دهد. به طور مثال حدود 35 درصد از کودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک (آگزما) دارای نوعی حساسیت غذایی با واسطه IgE هستند. همچنین حدود 6 درصد کودکان آسمی به دنبال مصرف برخی غذاها دچار خس خس می شوند. در همین زمینه حساسیت غذایی نسبت به افزودنی ها حدود 1- 5/0 درصد گزارش شده است. در دهه های أخیر مدارکی وجود دارد که نشان می دهد شیوع حساسیت به برخی غذاها نظیر بادام زمینی افزایش یافته است.

در یک مطالعه ی کوهورت که بین سال های 1994-1990م بر روی کودکان آمریکایی مبتلا به اگزمای آتوبیک انجام شد، نشان داد که حساسیت های غذایی نسبت به بادام زمینی نسبت به سال های 1984-1980م تقریباً دو برابر شده است.

شیوع حساسیت های غذایی در بزرگسالان کمتر شایع است. بررسی ها در آمریکا حاکی از شیوع 2/1 درصدی آلرژی غذایی به بادام زمینی و گردو و 3/2 درصدی نسبت به غذاهای دریایی در بزرگسالان است. در مطالعه ای که در بریتانیا انجام گرفت نیز شیوع واکنش های غذایی در بالغین را بین 8/1-4/1 درصد گزارش کرده اند و در هلند این شیوع 2 درصد گزارش گردید.

بر همین اساس شیوع آلرژی به غذاهای دریایی به ترتیب 2-0 درصد برای ماهی، 10-0 درصد برای میگو و سایر محصولات دریایی نظیر خرچنگ، حلزون و ... گزارش شده است. البته می توان شیوع بالاتر حساسیت به محصولات دریایی در مناطقی که مصرف بیشتری دارند نظیر کشورهای اسکاندیناوی مانند پرتغال و اسپانیا و یا کشورهای آسیای شرقی را دید. به طور مثال در اسپانیا، ماهی سومین عامل آلرژی زای شایع غذایی در کودکان زیر دو سال بعد از تخم مرغ و شیر گاو می باشد.

معمولاً به دلیل مصرف زیاد محصولات دریایی، ماهی و سخت پوستانی نظیر میگو، خرچنگ و ... ، غذاهای دریایی چهارمین گروه عامل آنافیلاکسی های غذایی محسوب می شوند. آمریکا سومین کشور مصرف کننده ی غذاهای دریایی بعد از ژاپن و چین می باشد. در مطالعه ی أخیر که در بخش های اورژانس بیمارستان های آمریکا انجام گرفت، ثابت نمود واکنش غذایی به سخت پوستان در کودکان 6 ساله و بزرگتر بسیار شایع می باشد. تخمین زده می شود حدود 30 هزار حوادث آنافیلاکسی در سال در آمریکا رخ می دهد. از این میزان بیش از 4400 مورد آن مربوط به آنافیلاکسی غذایی می باشد. بر همین اساس در مطالعه ی دیگری شیوع آلرژی به نرم تنان دریایی را 3/1- 19/1 درصد بر اساس گزارش خود فرد و تشخیص پزشک مطرح شده است. در مجموع تفاوتی در شیوع آلرژی های غذایی در میان سنین، نژاد یا قبیله ای مختلف وجود ندارند. اگر چه وجود حساسیت غذایی نسبت به سخت پوستان در سیاه پوستان بیشتر گزارش شده است.

برخلاف حساسیت به گردو و بادام زمینی، میزان شیوع حساسیت به نرم تنان دریایی (میگو، حلزون و ...) دارای روند متفاوتی است که بیانگر شیوع بالاتر در سنگاپور و فیلیپین در مقایسه با اروپای غربی می باشد. وجود واکنش های جانبی غذایی به میگو و خرچنگ به صورت متعددی گزارش شده است که با مصرف بالای این محصولات دریایی در این مناطق مربوط می باشد. به طور مثال حساسیت و علائم آنافیلاکسی به نرم تنان دریایی در جمعیت های آسیایی بیشتر وجود دارد. جالب این است که میزان مایت گرد و غبار منزل (هیره) در این مناطق و حساسیت نسبت به آن نیز در این مناطق بیشتر می باشد که می تواند با افزایش شیوعِ آلرژی به غذاهای دریایی در این مناطق مرتبط باشد به نحوی که عامل حساسیت زای اولیه نسبت به نرم تنان دریایی، پروتئین تروپومیوزین مایت می باشد (به عنوان آلرژن همه گیر و یک آلرژن بزرگ نرم تنان) که در فصل گرده افشانی درختان و گیاهان باعث سندرم آلرژی دهانی نیز می شود که به دلیل وجود واکنش عرضی بین آلرژن های گرده ها و برخی غذاها می باشد. بنابراین در کشورهای آسیایی این نظریه مطرح است که تروپومیوزین مایت با آلرژن غذایی نرم تنان دریایی در ایجاد حساسیت های غذایی واکنش عرضی نشان می دهد که گزارش هایی از چنین بیماران وجود دارد.

 

تظاهرات بالینی حساسیت های غذاهای دریایی

این نکته مورد تأیید می باشد که عمده مسیر حساسیت های غذایی، دستگاه گوارش است. مکانیسم ایجاد این علائم در مورد آلرژن های ماهی های استخوان دار مطالعات حیوانی و انسانی ثابت شده است. ظهور علائم حساسیتی نه تنها به دنبال خوردن غذا بلکه پس از استشمام بوی غذاهای پخته شده و یا تماس پوست بدن نیز رخ می دهد. علائم به طور عمده در دستگاه تنفس فوقانی و تحتانی و پوست می باشد ولی در موارد نادر آنافیلاکسی نیز ممکن است اتفاق بیافتد.

 

1) آنافیلاکسی

1-1) تعریف

تعریف جهانی آنافیلاکسی بدین شرح است که ” یک واکنش افزایش حساسیت سیستمیک یا ژنرالیزه ی وخیمِ تهدید کننده ی حیات و یا یک واکنش آلرژیک وخیمی است که به صورت ناگهانی شروع می شود و ممکن است باعث مرگ بیمار گردد.“

کرایتریای تشخیص بالینی آنافیلاکسی شامل موارد زیر می باشد:

آنافیلاکسی می بایست حداقل یکی از 3 مورد زیر را کامل نماید:

1. شروع سریع و فوری بیماری (چند دقیقه تا چند ساعت) با درگیری های پوستی، بافت مخاطی یا هر دو به صورت کهیر ژنرالیزه، خارش، قرمزی و تورم لب ها، زبان و زبان کوچک) و به همراه حداقل یکی از موارد زیر باشد:

الف) علائم تنفسی به صورت تنگی نفس، برنکواسپاسم و خس خس (Wheeze)، صدای نفس (Stridor)، کاهش عملکرد ریه یا کاهش اکسیژن

ب ) کاهش فشار خون یا علائم همراه مانند اختلال در عملکرد اندام انتهایی و ایجاد شلی (Hypotonia)، سنکوب و بی اختیاری (Incontinence)

2. داشتن دو یا چند مورد زیر که بلافاصله پس از مواجهه ی فرد با عامل آلرژن احتمالی در عرض چند دقیقه تا چند ساعت رخ دهد:

الف ) درگیری پوستی به صورت کهیر، خارش و ...

ب ) نقص عملکرد در سیستم تنفسی

ج ) کاهش فشار خون یا ایجاد علائم همراه

د ) ایجاد علائم دستگاه گوارش پایدار (درد شکم، استفراغ)

3. کاهش فشار خون به دنبال مواجهه با آلرژن در عرض چند دقیقه تا چند ساعت

الف) کودکان: با افت فشار خون

ب) بزرگسالان: کاهش فشار خون به کمتر از 90 میلی متر جیوه

علائم بالینی و یافته های بیمار به صورت شایع در پوست، دستگاه تنفسی، گوارش، قلب و عروق و در نهایت سیستم عصبی دیده می شود. در پوست علائم به صورت قرمزی، خارش، کهیر، آنژیوادم، تورم، درگیری چشمی و اشک ریزش، تورم و خارش لب ها، زبان، حلق، گوش خارجی و خارش اندام های تناسلی، کف دست و پا می باشد. علائم آنافیلاکسی در دستگاه تنفسی نیز به صورت خارش، تورم، گرفتگی، عطسه و آب ریزش بینی، خارش حلق، خشنی صدا، سرفه و در سیستم تنفسی تحتانی به صورت افزایش تعداد تنفس، کوتاهی تنفس، سرفه عمیق، خس خس و برونکواسپاسم، سیانوز و در نهایت ایست تنفسی است. این علائم در دستگاه گوارش به صورت درد شکم، حالت تهوع، استفراغ، اسهال و عدم بلع می باشد. در سیستم قلبی- عروقی نیز با درد قفسه سینه، تاکی کاردی، برادی کاری (کمتر شایع)، آریتمی و طپش قلب، افت فشار خون، شوک و در نهایت ایست قلبی همراه می باشد. علائم سیستم عصبی مرکزی نیز به صورت احساس مرگ، نا آرامی، بی قراری، احساس ضربان در سر، تغییر وضعیت مغزی، سرگیجه و دید تونلی (Tunnle vision) است. (شکل 1)

این پدیده نخستین بار توسط یک نویسنده ی یونانی به نام Tito Lucercio Caro (460-376 قبل از میلاد) در کتاب معروفش به نام ” De. Rerum Nature “ تعریف کرده است. درحالی که بقراط در بین سال های 460-370 قبل از میلاد وضعیتی را معرفی نموده است که شیر می تواند باعث ایجاد کهیر شود، بعدها، انتقال غیر فعال سرم مبتلایان به حساسیت غذایی (ماهی) در سال 1921م توسط Kustner و Prausnitz انجام شد. حساسیت به ماهی، سخت پوستان و نرم تنان دریایی در اسپانیا به دلیل مصرف بالای آن شایع است. بیشتر حساسیت ها به ماهی سفید در قیاس با سایر گونه هاست. در 608 گزارش از واکنش های آلرژیک به غذاها، ماهی دومین میزان شیوع را در کودکان دارد واکنش های آلرژیک به ماهی در 18 درصد کودکان اسپانیایی وجود دارد. در بالغین، خوردن سخت پوستان و نرم تنان دریایی عامل مهمی در ایجاد حساسیت بعد از خوردن میوه های تازه و بادام زمینی می باشد.

بروز آنافیلاکسی بر اساس سن و جنس 7/6 به 100 هزار نفر در سال 2001 گزارش شده بود که در سال 2005 به 9/7 درصد افزایش یافت. در مطالعات وسیعی که انجام گرفته شده است عوامل ایجاد آنافیلاکسی را به ترتیب شیوع شامل داروها (3/35 درصد)، غذاها (3/21 درصد)، ورزش به دنبال خوردن غذا (2/13 درصد)، ایدیوپاتیک (2/13 درصد)، گزش حشرات (8/11 درصد)، ورزش (9/2 درصد)، تزریق محصولات خونی (5/1 درصد) و لاتکس (7/0 درصد) گزارش کرده اند.

در ادامه بیماری را توضیح می دهیم که دچار آنافیلاکسی به دنبال خوردن صدف دریایی شده است. وی خانم 54 ساله ای است که دو سال قبل، بلافاصله بعد از خوردن صدف دریایی دچار شوک آنافیلاکسی شد و در بیمارستان بستری گردید. پس از آن دیگر وی هیچ نرم تن دریایی را مصرف نکرد. در تابستان وی بلافاصله بعد از خوردن میگو دچار کهیر ژنرالیزه شد. یک سال بعد ایشان مجدداً دو ساعت بعد از خوردن ماهی دچار کهیر ژنرالیزه و شوک آنافیلاکسی شد که نیاز به درمان اورژانس و بیمارستان پیدا کرد. مدارک پزشکی وی نشان از انجام عمل هیسترکتومی و عفونت ادراری داشت. سابقه ی خانوادگی آلرژی نداشت. در معاینه ی بالینی، یافته ی قابل توجهی وجود نداشت. تست پوستی پریک برای ماهی های رنگی (ماهی تن، ماهی کولی و ماهی ساردین)، ماهی سفید، سخت پوستان و نرم تنان دریایی منفی بود. تست پریک برای مو، پرز و ترشحات سگ نیز منفی بود. کلیه تست های آلرژن های استنشاقی نیز منفی گزارش شد. ایشان پس از دریافت درمان های اورژانس مرخص گردید.

Maulitz و همکارانش نیز بیمار مرد 31 ساله ای را گزارش نمودند که دو بار دچار حملات شوک آنافیلاکسی به دنبال خوردن صدف دریایی در اولین مرتبه و میگو برای اولین بار و به دنبال ورزش کردن شده بود.

 

2-1) تست های تشخیص آزمایشگاهی آنافیلاکسی

برای تشخیص آزمایشگاهی آنافیلاکسی می توان از تست های زیر استفاده نمود.

الف) تست اندازه گیری تریپتاز: برای تعیین سطح پلاسمایی تریپتاز می بایست نمونه گیری از بیمار 15 دقیقه تا 30 ساعت از شروع علائم انجام گیرد و می توان به صورت سریالی نمونه های متعددی را در طول علائم از بیمار گرفت.

ب) تست اندازه گیری هیستامین: برای اندازه گیری سطح هیستامین پلاسما بین 15 دقیقه تا یک ساعت بعد از شروع علائم می بایست نمونه گیری انجام گیرد. چگونگی نمونه گیری در این تست بسیار مهم است یعنی می بایست نمونه گیری با سرنگ با سوزن باز باشد، نمونه در یخچال و در دمای 4 درجه ی سانتی گراد نگهداری شود و بلافاصله سانتریفیوژ شده و پلاسما فریز شود. البته می توان هیستامین و متابولیت آن (N - متیل هیستامین) را تا 24 ساعت بعد از شروع علائم در ادرار اندازه گیری کرد.

 

آلرژی (حساسیت) غذایی دریایی
الگوریتم تشخیص و درمان آنافیلاکسی

 

3-1) درمان آنافیلاکسی

پس از بررسی های اولیه ی وضعیت بیمار، نخستین اقدام تزریق اپی نفرین (آدرنالین) 1:1000(mg/ml1) به صورت عضلانی (Intramuscular) با دوز mg/kg 01/0 تا حداکثر 5/0 میلی گرم در بالغین و 3/0 میلی گرم برای اطفال می باشد. قدم بعدی درمان، تجویز داخل رگی (IV) آنتی هیستامین H1 به طور مثال کلرفنیرامین 10 میلی گرم (بزرگسالان)، 5-5/2 میلی گرم (اطفال) یا دیفن هیدرامین 50-25 میلی گرم بزرگسالان و mg/kg 1 در اطفال می باشد. تجویز آگونیست های β2 به صورت محلول های سالبوتامول یا از طریق نبولایزر و همچنین تجویز کورتیکواستیروئید ها به صورت وریدی به طور مثال هیدروکورتیزون 200 میلی گرم (بزرگسالان) و حداکثر 100 میلی گرم اطفال یا متیل پردنیزولون 100-50 میلی گرم برای بزرگسالان و mg/kg یک در اطفال با حداکثر 50 میلی گرم، استفاده از آنتی هیستامین های H2 نظیر رانیتیدین (50 میلی گرم در بزرگسالان و یا mg/kg 1 در اطفال) توصیه می شود. (شکل 2)

2) آنافیلاکسی وابسته به غذا به دنبال ورزش (Food-dependent Exercise-induced Anaphylaxis این نوع آنافیلاکسی کمتر شناخته شده و یکی از واکنش های آلرژیک غذایی شدید است. این آنافیلاکسی بعد از مدت کوتاهی ورزش کردن در فردی که غذا خورده است، رخ می دهد. نخستین بار در سال 1979م توسط Maulitz و همکارانش به عنوان یک واکنش آلرژیک تأخیری به دنبال خوردن سخت پوستان دریایی و سپس انجام فعالیت های ورزشی توصیف گردید. علائم آن به صورت ایجاد کهیر، آنژیوادم، علائم تنفسی، تظاهرات دستگاه گوارش، کاهش فشار خون و شوک می باشد. یک مطالعه بر روی دانش آموزان ژاپنی شیوع آن را 012/0 درصد تخمین زده است و غذاهای تحریک کننده ی ایجاد آن را گندم (57 درصد)، میگوها (18 درصد)، ماهی مرکب (5 درصد)، خرچنگ (3 درصد)، انگور (2 درصد)، آجیل (2 درصد)، گندم چاودار (2 درصد)، و سایر ماهی ها (1 درصد) گزارش کرد. مردان دو برابر زنان مبتلا می شوند. در این میان نوجوانان و جوانان بیشتر درگیر می شوند. در حالی که کودکان زیر 10 سال کمتر مبتلا می شوند. هر سطحی از ورزش می تواند ایجاد آن را القاء نماید ولی معمولاً به دنبال ورزش های قدرتی طولانی مدت بیشتر رخ می دهد.

در ادامه به طور مختصر 5 بیمار مبتلا به این نوع آنافیلاکسی را توضیح می دهیم.

بیمار 1. مرد چینی 19 ساله ایست که با کهیر، خارش، تورم دور لب و علائم سیستمیک نظیر ضعف و ناتوانی، استفراغ، اسهال و کرامپ های شکمی به دنبال دویدن به اورژانس آورده شد. وی قبل از ورزش غذای پخته شده ای را در منزل مصرف کرده بود. وی سابقه ای از سه بار حمله راش های کهیری را بعد از ورزش و 2-1 ساعت بعد از خوردن غذا گزارش نمود. همچنین ذکر کرد که قبلاً یک بار دچار راش های پوستی بعد از خوردن صدف دریایی شده بود.

بیمار 2. جوان 18 ساله ی چینی است که دچار علائم آنافیلاکسی به دنبال دویدن شده است. او 2 ساعت قبل از ورزش ماهی و خرچنگ خورده بود. این دومین حمله آنافیلاکسی به دنبال خوردن غذاهای دریایی وی بوده است.

بیمار 3. خانم 20 ساله ی چینی است که ایشان نیز به یک ساعت پس از خوردن غذاهای پخته شده حاوی خرچنگ به طور ناگهانی پس از ورزش دچار خارش، راش های پوستی، حالت تهوع و کاهش سطح هوشیاری شد. ایشان 3 هفته پیش نیز پس از ورزش دچار چنین حمله ای بدون سنکوپ شده بود که این علائم نیز به دنبال خوردن وعده های غذایی حاوی خرچنگ رخ داده بود.

بیمار 4. پسر نوجوان 15 ساله ی ویتنامی می باشد که پس از 15 دقیقه ورزش بسکتبال، بعد از خوردن غذا دچار حملات خارش، راش های پوستی و کاهش سطح هوشیاری شد. این آنافیلاکسی نخستین حمله ی وی بوده است.

بیمار 5. یک دختر 9 ساله ی چینی است که پس از خوردن حلزون و کلوچه ی تند دچار علائم شد. او نخستین بار بود که حلزون می خورد. او در ابتدا احساس گرفتگی در حلق و سپس راش پوستی و تنگی نفس به دنبال شنا کردن شد. وی مبتلا به آسم بوده و در مواقع ضروری اسپری سالبوتامول مصرف می کرده است. آخرین حمله ی تنفسی وی دو ماه قبل بوده است. همچنین تحمل ورزش را نیز به خوبی و بدون ایجاد علائم داشته است. در تست پوستی آلرژی حساسیت به مایت و صدف دریایی وجود داشت.

به طور میانگین شروع علائم 81 دقیقه بعد از ورزش کردن ظاهر می شود که به طور کلی انجام ورزش کمی بیش از 60 دقیقه را در افراد حساس بیان می کنند. شایعترین علت ایجاد این نوع آنافیلاکسی در کودکان و بالغین خوردن مواد غذایی حاوی گندم به همراه صدف دریایی مطرح شده است.

تشخیص، گرفتن تاریخچه ی دقیق از بیمار، انجام تست پوستی آلرژی (Skin Prick Test: SPT) و اندازه گیری IgE اختصاصی ضد آلرژن های غذایی در سرم می باشد. انجام تست چالش ورزش به دنبال غذا (Open Exercise Food Challenge: OEFC) و تست چالش ورزش به دنبال خوردن غذا به صورت دوسویه کور (Double-blinded, placebo-controlled food-exercise challenge: DBPCFEC) به عنوان تست های استاندارد طلایی تشخیص می باشند. در درمان آن تزریق اپی نفرین (آدرنالین) استاندارد می باشد. ممکن است تزریق اپی نفرین به طور مکرر مورد نیاز قرار گیرد. سایر درمان ها پیشگیرانه است. پرهیز از انجام فعالیت های بدنی 4 ساعت بعد از خوردن غذا توسط بیشتر پزشکان توصیه می گردد. گزارش شده است که اگر این پرهیزها را رعایت کنند حداقل دو سال احتمال عدم تکرار وجود دارد. سایر مطالعات، استفاده ی پیشگیرانه ی درمان های ضد IgE و یا انجام ورزش های سنگین بدون وقفه استراحتی برای القای تحمل روش های درمانی پیشنهاد شده است که تاکنون تأیید نشده است.

 

آلرژی (حساسیت) غذایی دریایی
کهیر و آنژیوادم

 

3) کهیر و آنژیوادم

کهیر بیماری شایعی است که در اورژانس بیمارستان های کودکان به وفور دیده می شود. ضایعات کهیری به تدریج بعد از چند دقیقه تا چند ساعت محو می شوند ولی معمولاً این ضایعات مجدداً به وجود می آیند. علل ایجاد کهیر حاد معمولاً ناشناخته است؛ البته در صورت بررسی دقیق تاریخچه ی بیمار و بررسی دقیق توسط پزشک ممکن است علت آن مشخص شود. شیوع کهیر در جمعیت عادی 25- 15 درصد تخمین زده می شود. مطالعات متعددی به بررسی علل کهیرهای حاد و مزمن پرداخته اند. عفونت ها از علل شایع (4/48 درصد) کهیر حاد به خصوص در کودکان می باشند.

اگر چه در برخی مطالعات، غذاها را به عنوان علت اصلی کهیر در کودکان ذکر می کنند (62-11 درصد موارد) ولی سایر مطالعات غذاها را به عنوان دومین علت کهیر (5/23 درصد) مطرح می نمایند. تخم مرغ، شیر گاو، بادام زمینی و گوجه فرنگی به عنوان عوامل شایع غذایی مطرح هستند. البته برخی مطالعات غذاهای دریایی را به عنوان علت اصلی کهیر حاد کودکان گزارش کرده اند. سایر عوامل نظیر داروها به خصوص داروهای غیر استیروئیدی ضد التهابی (NSAIDs) (5/11 درصد)، و آنتی بیوتیک ها (3/3 درصد) به عنوان عامل اولین حمله کهیر در 110 بیمار گزارش شده است. بنابراین در مجموع سه عامل ایجاد کهیر به ترتیب عفونت های راه های تنفسی فوقانی (نازوفارنژیت)، غذاهای دریایی (به خصوص صدف دریایی) و NSAID ها (ایبوبروفین) می باشند. این در حالیست که عامل عمده ی ایجاد کهیر در کودکان و نوجوانان به ترتیب عفونت ها (6/56 درصد)، غذاها (6/36 درصد)، و داروها (8/26 درصد) می باشند.

ایجاد واکنش جانبی به ماهی ممکن است منشأ غیر آلرژیک داشته باشد. به طور مثال آلوده شدن غذا یا ایجاد محصول جدید سمی ممکن است عامل ایجاد علائم حساسیت به ماهی باشند. هر چند اکثر واکنش های جانبی به ماهی به دلیل واکنش های ایمونولوژیک (واکنش های آلرژیک) می باشد. واکنش های آلرژیک ممکن است هم با واسطه و یا بدون واسطه IgE و پس از خوردن یا تماس با ماهی و یا استنشاق بخارات غذاهای پخته شده، رخ می دهد. برخی از بیماری های آلرژیک ایجاد شده بدون دخالت IgE ایجاد می شوند که می توان سندرم انتروکولیت را نام برد.

شایعترین علائم بالینی حساسیت به ماهی وابسته به IgE به صورت کهیر و آنژیوادم می باشد که با علائم دهانی، بدتر شدن اگزمای پوستی، اختلالات تنفسی به صورت ایجاد رینیت یا آسم، علائم دستگاه گوارش به صورت تهوع و استفراغ می باشد. همچنین ممکن است آنافیلاکسی نیز رخ دهد. در میان مطالعات انجام گرفته، ماهی های خانواده ی تن (Tunidal) و گزیفیده (Xiphidae) از کمترین حساسیت زایی برخوردار هستند. در زیر به گزارش بیماری پرداخته می شود که دارای حساسیت به ماهی می باشد. بیمار، پسری 11 ماهه با اگزمای خفیف که با احتمال حساسیت غذایی به درمانگاه آورده شده است. از 5 ماهگی، هر وقت مادرش به نوعی با ماهی تماس داشت و سپس کودک را لمس می کرد، دچار کهیر تماسی می شد. تست پوستی پریک کودک برای ماهی تن، شمشیر ماهی و برخی ماهی های دیگر مثبت بود. عوارض جانبی به ماهی ممکن است به دلیل پاسخ های غیر آلرژیک و در نتیجه ی آلودگی های غذایی و ایجاد سم جدید درون غذا باشد. اگر چه واکنش های آلرژیک بیشتر رخ می دهد.

در یک مطالعه بر روی 197 کودک با تشخیص حساسیت به ماهی با واسطه IgE، 21 بیمار واکنش آلرژیک داشتند که به دنبال برخورد استنشاقی تصادفی با بخارات غذاهای حاوی ماهی بود و همچنین 18 کودک دیگر به دنبال تماس یا خوردن ماهی دچار علائم کهیر شدند. پس از استنشاق، آلرژن های ماهی باعث تحریک ایجاد علائم ریوی نیز می شود. البته این گزارشات بیشتر در آلرژی های شغلی (به دنبال فرآوری ماهی، رسیدگی و لمس و فعالیت های پخت ماهی) رخ می دهد. البته موارد زیادی مواجهه های غیر شغلی با بو و بخارات غذایی حاوی ماهی به صورت ایجاد علائم بالینی با واسطه IgE نیز گزارش شده است.

در اسپانیا که مصرف غذاهای دریایی زیاد می باشد، سن ایجاد حساسیت به ماهی کاهش یافته و به حداکثر 6 ماه تا یک سال رسیده است. بیشترین گونه ماهی های تحریک کننده ی تولید IgE، ماهی Hake و نوعی از كفشك ماهیان (Mergrim) می باشد در حالی که گونه ای از تن ماهیان Bonito (Thunrs alalrnga) و ماهی تن (Thunrs thuns) کمترین مقدار تولید IgE را دارند.

حساسیت به ماهی طولانی مدت باقی می ماند و تا 80 درصد بیماران ممکن است 10 سال بعد از اولین تشخیص همچنان باقی بماند. بیشتر افراد حساس به ماهی از خوردن صدف دریایی نیز پرهیز می شوند. آلرژی به صدف دریایی (از جمله سایر سخت پوستان و نرم تنان) اغلب به خاطر وجود آلرژن تروپومیوزین رخ می دهد و در کودکان بالای 3 سال معمول می باشد. کودکانی که حساسیت های غذایی متعدد دارند، نسبت به هر نوع ماهی و سایر سخت پوستان نیز حساسیت دارند. البته اگر فردی به یکی از گونه ها حساسیت داشت نیاز به پرهیز سایر گونه ها نمی باشد.

همچنین می بایست مراقب بود که آلرژی به ماهی با سایر واکنش های جانبی به ماهی به خصوص با مواردی نظیر حساسیت های گوارشی ناشی از کرم ها (Anisakiasis) یا مسمومیت با خانواده ی تن ماهیان Scromboid نباید اشتباه شود. خوردن ماهی های استخوان دار خام یا نیم پز می تواند عامل عفونت های انگلی گوارش کرمی باشد که به صورت دردهای شکمی کولیکی در ناحیه ی اپی گاستر ظاهر می شود. همچنین علائمی نظیر حالت تهوع، استفراغ یا حتی اگر روده ی کوچک را درگیر کند، ممکن است تغییرات وضعیت طبیعی گوارشی ایجاد نماید. تشخیص، انجام اندوسکوپی و دیدن انگل درون روده است. لارو کرم می تواند ایجاد کننده ی واکنش آلرژیک باشد که به صورت علائمی نظیر کهیر، آنژیوادم و حتی شوک می باشد. عفونت انگلی آنیزاکیس در جهان شایع است که بیشتر با کرم های نماتود و در افرادی که ماهی های خام یا نیم پز می خورند، رخ می دهد. برای جلوگیری از ایجاد این نوع عفونت انگلی می بایست ماهی حداقل 48 ساعت فریز شده و یا ماهی تازه حداقل 20 دقیقه در دمای بیشتر از 60 درجه پخته شود.

مسمومیت اسکرومبوئیدی نوع دیگری از اختلالات ناشی از تغذیه با ماهی است. این نوع مسمومیت هر چند غیر معمول است ولی زمانی رخ می دهد که فرد ماهی اسکرومبوئید (از نوع ماهی تن، ماهی ماكرل (از خانواده ی تن ماهیان) (Mackerel)، ...) را مصرف می کند که به نحوی نگهداری شده است. ماهی های غیر خانواده ی تن ماهیان (مانند Mahi – mahi یا گونه ای از گیش ماهیان (Amberjack)) نیز ممکن است دخالت داشته باشند. علائم به دلیل خوردن برخی آمین های بیوژن به خصوص هیستامین رخ می دهد که به دنبال کربوکسیلاسیون هستیدین توسط باکتری هایی است که به طور طبیعی در ماهی دیده می شود، رخ می دهد. علائم مسمومیت اسکرومبوئیدی اغلب 30- 10 دقیقه بعد از خوردن ماهی های مذکور شروع می شود. معمولاً علائم به صورت قرمزی صورت (Flushing)، حالت تهوع، استفراغ و دردهای کرامپی شکم و به دنبال آن ایجاد اسهال و سردرد می باشد. خارش و کهیر، تب، سوزش و طپش قلب نیز دیده می شود. حالت های شدید علائم نیز به صورت خس خس، سرگیجه و افت فشار می باشد. (شکل 3)

در زیر به شرح چند گزارش موردی جالب از حساسیت به ماهی می پردازیم. بیمار نخست پسری 15 ماهه با سابقه ی اگزما و حساسیت به تخم مرغ که بعد از خوردن ماهی برای اولین بار دچار علائم می شود. پس از خوردن ماهی Hake بلافاصله دچار قرمزی صورت و کهیر شد. مادرش دیگر هیچ نوع ماهی به او نداد. تست آلرژی پریک تست برای ماهی Hake مثبت شد در حالی که در مورد ماهی تن و نیزه ماهی (Swordfish) منفی بود. IgE اختصاصی سرم برای ماهی Hake (74/4 ku/l) ، Sale (07/50 ku/l) ، تن (67/0 ku/l)، و برای ماهی نیزه ماهی (35/0 ku/l) بود. با توجه به کمتر حساس بودن کودک به ماهی تن و نیزه ماهی، برای وی تست تحریکی با خوردن این دو ماهی انجام شد که هر دو را تحمل نمود. بنابراین به مادر پیشنهاد شد که در وعده های غذایی کودک از این دو نوع ماهی استفاده کند، در حالی که برای بقیه پرهیز نماید.

در سال 1966 Aas و همکارانش 89 بیمار حساس به ماهی را در بین 711 کودک با حساسیت غذایی تشخیص دادند. او مشخص نمود در میان گونه های متعدد ماهی ها واکنش های عرضی ایمونولوژیک وجود دارد و همچنین گزارش کرد که برخی افراد علیرغم حساسیت به یک گونه ماهی ممکن است نوع دیگری را تحمل نماید. پانزده سال بعد، Martino و همکارانش نیز ضمن تأیید نکته ی فوق، اشاره نمودند که درجه ی حساسیت بالا در تست پریک می تواند روش تشخیص حساسی برای حساسیت به ماهی باشد. البته Bernhisel Broadbent و همکارانش نیز گزارش کردند که علیرغم بالا بودن IgE اختصاصی ضد ماهی در سرم برخی افراد، امکان تحمل بالینی فرد نسبت به ماهی ممکن است وجود داشته باشد. بنابراین این پیشنهاد مطرح می گردد در صورتی که فردی از نظر بالینی قادر به تحمل گونه ی خاصی ماهی نباشد، می بایست آن نوع ماهی را از برنامه ی غذایی وی خارج کرد. در واقع اینگونه است که عضلات تیره در مقایسه با عضلات سفید ماهی حاوی مقدار کمتری آلرژن پاراوآلبومین هستند و این توجیهی برای تحمل برخی افراد نسبت به این نوع ماهی می باشد. این نکته حائز اهمیت است که پاراوآلبومین یک پروتئین مقاوم به گرما است. بنابراین این آلرژن در حین پختن کمتر دچار تغییر می شود و در نتیجه خاصیت حساسیت زایی آن باقی می ماند. هر چند پروسه ی کنسروسازی می تواند باعث تخریب این پروتئین شود و در نتیجه با عدم اتصال IgE اختصاصی آثار حساسیت زایی آن را کاهش دهد و قابل تحمل برای برخی افراد گردد.

بیمار دوم پسری سه ساله که با سابقه ی حساسیت به تخم مرغ و درماتیت آتوپیک (اگزما) به درمانگاه ارجاع داده شد. او بدون هیچگونه مشکلی تا سن 18 ماهگی خوردن ماهی Hake را تحمل کرد. همچنین یک سال بعد برخی غذاهای حاوی ماهی Sale، ماهی خاردار، ماهی پهن Halibut، ماهی قزل آلا، ماهی تن و شمشیر ماهی را مصرف می کرد. البته باید این نکته را مطرح نمود که وی بعد از خوردن نوعی از كفشك ماهیان در چندین مرحله دچار قرمزی و خارش اطراف دهان شده بود. تست پوستی پریک با استفاده از عصاره های تجاری برای نوعی از كفشك ماهیان، مثبت در حالی که برای سایر ماهی ها منفی بود. تست اندازه گیری IgE اختصاصی سرم برای نوعی از كفشك ماهیان نیز مثبت گزارش شد ولی برای سایرین منفی بود. تشخیص، حساسیت به یک نوع ماهی گزارش گردید. برای وی پرهیز از برخورد با نوعی از كفشك ماهیان پیشنهاد شد و حدود یک سال پیگیری گردید. پنج سال بعد آلرژن جدید ماهی به جز پاراوآلبومین گزارش شد که فقط افراد نسبت به آن تک آلرژن حساسیت داشتند. بنابراین وجود حساسیت به این تک آلرژن توجیه حساسیت بیماران به یک گونه ماهی می باشد.

بیمار سوم دختری 12 ماهه که در 11 ماهگی و 3-2 ساعت بعد از خوردن پوره ی سیب زمینی و ماهی Hake پخته شده دچار استفراغ شد. علائم آن به صورت بی حالی و اسهال بود. دو هفته بعد علائم به دنبال خوردن ماهی Sale رخ داد. وی بیمار آتوپیک بود و قبل از اولین مواجهه با ماهی از شیر گرفته شده بود. تست پوستی آلرژی برای عصاره ی ماهی Hake ، ماهیSale ، نوعی از كفشك ماهیان، شمشیر ماهی و ماهی تن منفی بود. IgE اختصاصی سرم ضد ماهی نیز منفی بود. با توجه به تظاهرات بالینی بیمار و منفی بودن نتایج آزمایشات، تشخیص سندرم انتروکولیت القاء شده توسط پروتئین غذایی (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome: FPIES) برای وی مطرح شد. پرهیز غذایی همه ی انواع ماهی برای بیمار پیشنهاد گردید. یک سال بعد نیز نتایج آزمایشات همچنان منفی بود. علیرغم منفی بودن آزمایشات تست تحریکی مواجهه با ماهی تن برای وی انجام شد. 4-3 ساعت به دنبال آن دچار استفراغ و اسهال شد. همچنین در آزمایشات خونی تعداد گلبول های سفید خون افزایش یافته و در مدفوع نیز وجود لکوسیت ها گزارش شد. ادامه ی پرهیز از مواد غذایی حاوی هر نوع ماهی برای یک سال دیگر پیشنهاد گردید. این نوع حساسیت های غذایی به ماهی غیر معمول می باشد و در حدود 10-5 درصد بیماران حساس به ماهی دیده می شود. این سندرم یک نوع آلرژی غیر وابسته به IgE می باشد. این سندرم بیشتر با استفراغ و اسهال های شدید و حتی شوک مشخص می شود و درمان قطعی نیز برای آن گزارش نشده است. معمولاً توسط شیر گاو و پروتئین سویا ایجاد می شود ولی گزارش هایی از عواملی نظیر تخم مرغ، پنیر و مرغ نیز وجود دارد. همچنین تعداد مقالات بیشتری در حال چاپ می باشد که در برگیرنده غذاهای جامد نظیر برنج، سبزیجات، دانه های گیاهان و بادام زمینی در ایجاد این سندرم می باشد. ماهی نیز به عنوان غذای عامل ایجاد سندرم FPIES به خوبی شناخته شده نیست. هر چند برخی مطالعات دخالت سلول های Th2 و به صورت یک واکنش ایمونولوژیک تأخیری به غذاها معرفی می کنند. البته در برخی بیماران این سندرم نخستین بار به دنبال یک عفونت ویروسی دستگاه گوارش رخ می دهد در حالی که در برخی دیگر التهاب ائوزنیوفیلی زمینه ای می تواند در پاتوژنز آن دخالت داشته باشد. برخی مطالعات دیگر سایتوکاین TNF–α ترشح شده توسط سلول های T به دنبال تحریک غذایی را در پاتوفیزیولوژی آن دخیل می دانند. نوع دیگری از سندرم IgE بدون دخالت IgE رخ می دهد و در این بیماران معمولاً تست پریک منفی می باشد. البته اگر در کودکان این تست نسبت به برخی غذاها مثبت بود احتمال ایجاد تحمل ایمونولوژیکی در این افراد کمتر خواهد بود. تست های تماسی آتوپی (Atopic Patch Test) ممکن است در برخی بیماران مثبت شود هر چند برخی دیگر بیماران علیرغم داشتن تست مثبت ممکن است در مواجهه با غذا هیچ واکنشی نداشته باشند.

درمان مناسب برای این بیماران پرهیز از آلرژن های غذایی می باشد. ایجاد تحمل فقط در 25 درصد بیماران بعد از حدود 4 سال رخ می دهد. قبل از هر تصمیمی می بایست تست تحریک غذایی (Oral food challenge) و البته با کنترل و نظارت پزشک و با حضور امکانات احیاء انجام گیرد.

بیمار چهارم مردی 16 ساله که با کهیر و آنژیوادم صورت که لب ها، زبان و هر دو پلک ها را درگیر کرده بود به دنبال خوردن صدف دریایی مراجعه نمود. هیچ علائم آسم در وی وجود نداشت. درمان اوژرانسی با آنتی هیستامین ها و کورتون تا رفع علائم انجام گرفت. بیمار هیچ سابقه ای از وجود علائم واکنشی به دنبال خوردن محصولات دریایی نداشت. البته وی دارای علائم تحریکی چشم و بینی به خصوص در فصل بهار بود. تست مستقیم پریک (Prick to Prick Test) با صدف خام مثبت بود. اگر چه در اکثر بیماران آسمی به دنبال خوردن صدف دریایی حمله ی شدید آسم و تنگی نفس رخ می دهد ولی در این بیمار هیچ علائمی از تنگی نفس گزارش نشد. همچنین داشتن حساسیت به مایت گرد و غبار منزل می تواند در ایجاد حساسیت و علائم آلرژیک به دنبال خوردن صدف دریایی مؤثر باشد.

 

4) آلرژی های شغلی غذاهای دریایی

1-4) تعریف

آلرژی های شغلی ناشی از محصولات دریایی ناشی از آئروسل های ایجاد شده حاصل از برش، سایش یا تمیز کردن، پختن یا جوشیدن و یا خشک کردن این عوامل دریایی می باشد. واکنش ها همچنین می تواند ناشی از تماس پوستی افراد در زمان فرآوری محصولات دریایی باشد. مواجهه شغلی با آلرژن های غذاهای دریایی اغلب در صنایع غذایی و پرورش جانوران دریایی رخ می دهد. کارگران اولین گروهی هستند که بیشترین تماس را در این شرکت های فرآوری دستی یا خودکار ماهی ها، میگو و سایر سخت پوستان، خرچنگ ها ، تولید پودر ماهی و ... دارند. سایر مشاغل مرتبط نیز که در معرض محصولات دریایی قرار دارند نظیر صیادان و ... را می توان جزء گروه های در معرض خطر ایجاد آلرژی های غذاهای دریایی محسوب کرد.

سازمان غذا و کشاورزی ایالات متحده (Food and Agriculture Organization of the United Nations: FAO) بین سال های 1970م تا 1990م تعداد افراد با مشاغل مرتبط با محصولات دریایی از 13 میلیون به 5/28 میلیون نفر یعنی حدود 2 برابر در دنیا شده است. از این افراد 52 درصد به عنوان صیاد، 32 درصد به عنوان پرورش دهنده و 16 درصد فروشنده ها و دلالان عرضه این محصولات می باشند. در سال 1990م گزارش شد که 95 درصد صیادان و کارگران صید ماهی در کشورهای در حال توسعه، تولید کننده ی 58 درصد از 98 میلیون تن ماهی صید شده در جهان هستند. در بیشتر کشورهای جهان این عقیده وجود دارد که اکثر صیادان را مردان در حالی که کارگران فرآوری محصولات دریایی را زنان تشکیل می دهند. اکثر این افراد کارگران فصلی هستند. میزان مواجهه افراد در فصول جمع آوری و فرآوری محصولات دریایی در حداکثر سطح قرار دارد. تفاوت در سطوح و غلظت مواجهه با آلرژن های دریایی در مشاغل با ارتباط مستقیم و غیر مستقیم با این عوامل بین 062/5 - 001/0 M3/ میلی گرم متفاوت است.

ایجاد آئروسل غذاهای دریایی (گوشت، استخوان، خون و لنف) در حین فرآوری بیشترین پتانسیل حساسیت زایی تنفسی را در افراد تحت مواجهه دارند. متأسفانه در اغلب شرکت های فرآوری محصولات دریایی به دلیل عدم تهویه مناسب و خروج آئروسل های آلرژی زا از محل کار افراد، بیشترین احتمال مواجهه با این آلرژن ها وجود دارد. همچنین پروسه های تولید کننده ی آئروسل های خشک (قرار دادن میگو در طوری فشرده) غلظت های بیشتری از قطعات ریز حاصل از محصولات دریایی را در مقایسه با پروسه های مرطوب (قرار دادن میگو در معرض فشار آب) ایجاد می کند که علت آن نیز مهار تولید آئروسل ها توسط آب می باشد که می تواند اندازه، مدت زمان حضور و سایر خصوصیات دینامیکی یک قطعه ی کوچک پروتئینی را تحت تأثیر قرار دهد.

 

2-4) خصوصیات فیزیکی، بیوشیمیایی و ایمونولوژیکی غذاهای دریایی

آلرژن های حاصل از محصولات دریایی در عصاره ی ماهی، آئروسل های ایجاد شده در هنگام پختن غذا و یا در ترشحات معده قابل مشاهده هستند و در مقابل پروسه هایی نظیر پختن یا در هنگام هضم غذا نیز مقاوم هستند. عوامل شناخته شده ای که در آنتی ژنیسیته ی آلرژن ها نقش دارد شامل دوز آلرژن، شیوه ی مواجهه فرد با آلرژن، قدرت آلرژی زایی و میزان نفوذ آلرژن در مخاطات می باشد. برخی پروتئین ها حتی در مقادیر کم نیز در غذاهای دریایی می توانند قدرت آلرژی زایی داشته باشند. مدارک متعددی وجود دارد که مولکول های پروتئینی با وزن بالا (Kda 10<) می توانند باعث القاء پاسخ های ایمنی با واسطه ی IgE شوند. البته برای شروع علائم بالینی القاء شده توسط این مولکول ها نیاز به دوره تأخیری قبل از مواجهه به صورت استنشاقی، غذایی یا تماسی دارد. مطالعات نشان داده اند که میزان آلرژی زایی بخارات حاصل از پختن ماهی قزل آلا قدرت اتصال به IgE را دارد. (شکل 4)

ایجاد حساسیت و آسم شغلی با واسطه IgE توسط تعدادی از غذاهای دریایی نظیر ماهی، میگو، خرچنگ و ... در تعدادی از مطالعات ثابت شده است. Cartier و همکارانش وجود رابطه ی قوی بین تست پوستی پریک و تست اندازه گیری IgE اختصاصی (RAST) نسبت به خرچنگ دریایی و ایجاد آسم شغلی را مطرح کرده اند. البته این رابطه در خصوص سایر آبزیان خوراکی دریایی به صورت پخته شده نیز گزارش شده است. اخیراً مدارک قوی وجود دارد که کارگران شرکت های فرآوری خرچنگ دریایی در معرض دوزهای بالای پروتئین های آلرژی زای غذایی در هوای استنشاقی کارگران در محل کار هستند که می تواند القاء کننده پاسخ های ایمونولوژیک و در نتیجه ایجاد علائم آلرژیک باشند. همچنین گزارش شده است که آنتی بادی IgE اختصاصی ضد شاه ماهی و همچنین مثبت شدن تست رهاسازی هیستامین (Histamine Releasing Test: HRT) در کارگران شرکت های تولیدی غذاهای دریایی و در نتیجه ی ایجاد درماتیت تماسی یا کهیر مطرح می باشد. اگر چه سایر کلاس های آنتی بادی نظیر IgG ، IgA و IgM اختصاصی ضد غذاهای دریایی در افراد حساس به این نوع غذاها تشخیص داده شده است که نقش اساسی در ایجاد علائم و واکنش های چانبی پس از خوردن این غذاهای دریایی دارند. هر چند IgE اختصاصی ضد آلرژن های غذاهای دریایی خورده شده در سرم افراد حساس به خوبی مشخص شده است ولی IgE اختصاصی در افراد با حساسیت استنشاقی شغلی فقط در مورد تعدادی از آلرژن ها گزارش شده است.

 

3-4) اثرات بهداشتی مرتبط با فرآوری غذاهای دریایی

نخستین گزارش ثبت شده ی واکنش های شغلی آلرژیک توسط Beche در سال 1937م انجام گرفت. او گزارش نمود که برخی صیادان در هنگام صید آبزیان دریایی مانند ماهی Codfish دچار آسم، کهیر، آنژیوادم و کونژونکتیویت می شوند. بعدها مطالعات متعددی وجود آلرژی های شغلی با غذاهای دریایی نظیر ایجاد تظاهرات رینیت، کونژونکتیویت، آسم، کهیر و درماتیت تماسی تأیید نمودند. البته واکنش های شدید آنافیلاکسی نیز گزارش شده است. حتی در برخی افراد ایجاد آلوئولیت آلرژیک به دنبال مواجهه ی شغلی با آلرژی های دریایی نیز رخ داده است.

عمده ترین فاکتورهای خطری که برای ایجاد حساسیت در نتیجه ی واکنش های ایمونولوژیکی در ایجاد آسم وجود دارد، آتوپی و دود سیگار می باشد. ارتباط آتوپی به خصوص برای داشتن حساسیت به آبزیان سخت پوست دریایی (نظیر خرچنگ، میگو و ...) مهمتر به نظر می رسد. در یکی از مطالعات گزارش شده است که سیگار کشیدن در کارگران شرکت های فرآوری میگو یک فاکتور خطر غیر وابسته برای افزایش تولید IgE اختصاصی می باشد. مطالعه ی دقیق این عوامل خطرساز میزبان در پردازنده های ماهی هنوز صورت گرفته نشده است. البته گزارش شده است که در 30 هزار کارگر زن صنایع غذایی فرآوری ماهی های استخوانی آفریقای جنوبی در بیش از 50 درصد کارخانه ها حداقل یک کارگر با علائم آلرژی سالیانه وجود دارد.

 

آلرژی (حساسیت) غذایی دریایی
کارخانه‌ی تولید و فرآوری محصولات غذایی

 

4-4) آسم شغلی

حدود 10 درصد آسم در بالغین، آسم شغلی می باشد. مطالعات مقطعی متعددی شیوع آسم شغلی با واسطه ی غذاهای دریایی را بین 7 تا 36 درصد و به طور اختصاصی در خصوص ماهی 2 تا 8 درصد گزارش کرده اند. وجود اختلافات آماری متعدد در میزان شیوع آسم شغلی مربوط به تعاریف متفاوت از آن، ترکیبات آلرژن های غذایی متعدد و پتانسیل آلرژی زایی پروتئین های غذاهای دریایی می باشد. (شکل 34-4) بنابراین آسم شغلی با میزان مواجهه ی شغلی با گروه های متعدد غذاهای دریایی نظیر گونه های بندپایان (میگو، خرچنگ)، نرم تنان (ده پا)، ماهی حوت ( قزل آلا) و ... مرتبط می باشد.

به دلیل مواجهه ی بالا با آئروسل های بندپایانی نظیر سخت پوستان، بیشتر از سایر عوامل دریایی نظیر ماهی های استخوان دار، شیوع بالاتری از آسم شغلی در افراد دیده می شود. معمولاً رینوکونژونکتیویت و علائم پوستی در افراد با آسم شغلی رخ می دهد. وجود علائم راه های تنفسی فوقانی به عنوان علامت های هشدار دهنده ی اولیه آسم شغلی در کارگران در معرض بالای آلرژن های غذاهای دریایی می باشد. بنابراین می توان فاکتورهای خطر ایجاد آسم شغلی را داشتن حساسیت ایمونولوژیکی با واسطه ی IgE (آتوپی) و سیگار دانست. نیمه ی عمر IgE اختصاصی ضد برخی آلرژن ها نظیر آلرژن خرچنگ دریایی در سرم برخی کارگران 20 ماه گزارش شده است. پیش آگهی ضعیف در مبتلایان به آسم شغلی در کارگران صنایع غذایی دریایی و صیادان را می توان به دلیل وجود عواملی نظیر مواجهه ی طولانی قبل از وجود علائم تنفسی، داشتن طولانی مدت علائم قبل از تشخیص و شدت علائم و مدت زمان طولانی قبل از تشخیص دانست.

مطالعات أخیر پیشنهاد می کنند که خطر ایجاد آسم شغلی به دلیل وجود آلرژن های با وزن مولکولی بالا با عواملی نظیر جوان بودن فرد، واکنش های غیر ایمونولوژیکی بدون واسطه ی IgE و مواجهه ی دائمی با آلرژن ها تغییر می کند. به نظر می رسد مواجهه ی طولانی مدت باعث تخریب عملکرد ریه و در نتیجه ایجاد ضایعه و عوارض در فرد حساس شده می شود. همچنین نشان داده شده است که بروز آسم شغلی در افراد جدید با علائم تنفسی فوقانی 56 درصد بوده و حدود 26 درصد از کارگران در معرض خطر ایجاد علائم شبه آسم می باشند.

 

5-4) کهیر و درماتیت تماسی شغلی

برخلاف آلرژی های تنفسی، مقالات کمتر به حساسیت های پوستی در ارتباط با غذاهای دریایی پرداخته اند. بیشترین تظاهرات پوستی حساسیت های غذایی، ایجاد کهیر و برخی درماتیت های تماسی یا اگزما می باشد. کهیر تماسی پس از برخورد مستقیم با پروتئین های غذای دریایی به خصوص ماهی های استخوانی رخ می دهد. حداقل 75 درصد از درماتیت های اگزمایی در صنایع فرآوری ماهی تحریک می شوند و معمولاً هم به دنبال تماس با آب یا محصولات حاوی ماهی (مانند عصاره ی ماهی، فیله، پوست و لعاب ماهی) می باشد. اگر تماس با غذاهای دریایی ادامه یابد منجر به ایجاد درماتیت مزمن عود کننده ای به نام درماتیت تماسی پروتئینی خواهد شد. به هرحال محرک های بیوشیمیایی نظیر سیر، پیاز و طعم دهنده ها نیز علاوه بر پروتئین های غذایی می تواند عامل ایجاد درماتیت تماسی آلرژی تأخیری باشند. برخی مطالعات به گزارش بیماری های شغلی پوستی همراه این افراد اشاره کرده اند.

علائم بالینی کهیر و درماتیت تماسی پروتئینی به صورت قرمزی، خارش و ضایعات تاول دار است. درماتیت تماسی پروتئینی معمولاً به صورت اگزمای مزمن به همراه موارد عود حاد تشدید یافته، چند دقیقه بعد از تماس با آلرژن متهم شروع می شود.

پیشرفت واکنش های تماسی فوری معمولاً نیازمند تماس های پوستی متعدد است هر چند که حساسیت اولیه به دنبال خوردن یا استنشاق آلرژن رخ داده باشد و در نتیجه ی تماس های دیگر درماتیت، تماس پروتئینی ایجاد خواهد شد. در این بیماری ها غالباً پوست مناطق ساعد، کف دست و پشت دست درگیر می شوند. در موارد شدیدتر، به دنبال تماس موضعی با غذاهای دریایی ممکن است کهیر ژنرالیزه یا علائم عمومی نظیر خس خس و آنژیوادم رخ دهد. تشخیص به کمک تست آلرژی پریک، تست تماسی Patch می باشد که معمولاً نیز منفی هستند. برخی مواقع وجود IgE اختصاصی در سرم افراد می تواند کمک کننده باشد. شیوع درماتیت تماسی پروتئینی شغلی در صنایع غذایی 11-3 درصد می باشد. ماهی هایی که در موارد شغلی درماتیت مشخص شده اند شامل رده ی سخت پوستان، بند پایان (میگو)، نرم تنان (ماهی مرکب)، گونه های ماهی های استخوان دار (شاه ماهی، ماهی Codfish) و مشتقات اضافه کننده به غذاهای دریایی (مانند مرجان نرم) می باشد. اغلب سخت پوستان دریایی هستند که با تولید IgE اختصاصی کهیر تماسی ایجاد می کنند اگر چه گزارشاتی از ایجاد درماتیت تماسی تأخیری نیز توسط اینگونه آبزیان گزارش شده است. یک مطالعه گزارش کرد کارگرانی را که دارای علائم پوستی بودند حداقل 3-2/ سال در معرض این عوامل قرار داشتند. وجود آتوپی و سالم نبودن پوست، فاکتورهای خطر گسترش کهیر و درماتیت تماس پروتئینی هستند. سالم بودن پوست و فاکتورهای فیزیولوژیک (مانند حرارت زیر 19 درجه ی فارنهایت) برای مشخص نمودن منطقه ی درگیری پوستی (کهیر) و برطرف نمودن موانع کار برای کارگران صنایع فرآوری محصولات دریایی مهم می باشد. تخمین زده می شود که یک سوم کارگران فرآوری کننده ی مواد غذایی مبتلا به بیماری پوستی شغلی به دلیل داشتن علائم آزاردهنده ممکن است نیازمند یافتن شغل جدید باشند. همچنین ممکن است علاوه بر پایان برخورد با برخی صدف های دریایی، علائم برخی افراد همچنان پایدار بماند. در نهایت اینکه شناسایی افراد با بیماری های آلرژیک شغلی به خصوص در مواجهه با غذاهای دریایی بسیار ضروری می باشد.

 

درمان بیماری های آلرژیک غذاهای دریایی

بعد از آنکه تشخیص حساسیت غذایی ثابت گردید، تنها درمان پیشگیرانه محدودیت شدید آلرژن متهم می باشد. بیماران و خانواده ی آن ها می بایست در خصوص چگونگی پرهیز از خوردن عوامل غذایی آلرژی زا آموزش های لازم را دریافت نمایند. آموزش علائم اولیه (فوری) واکنش های آلرژیک و چگونگی درمان و مدیریت علائم مربوط به واکنش های آنافیلاکتیک می باشد. چگونگی دریافت آموزش های بیشتر در شبکه آلرژی غذایی و آنافیلاکسی (The Food Allergy & Anaphylaxis Network: FAAN) و برخی شبکه های آموزشی دیگر وجود دارد. (http://www.foodallergy.org)

بیماران با آلرژی های غذایی متعدد به خصوص کودکان در معرض خطر کمبودهای تغذیه ای به دنبال محدودیت های غذایی هستند. البته علیرغم محدودیت های شدید غذایی، خوردن ناگهانی و ناآگاهانه برخی مواد غذایی که فرد به آن حساسیت دارد، را می بایست به بیمار آموزش داد که بلافاصله پس از شروع علائم برای درمان مراجعه نماید. افراد با سابقه ی واکنش های آلرژیک فوری یا آنافیلاکسی به همراه آسم و یا وجود حساسیت های غذایی مرتبط با واکنش های شدید (عوامل غذایی مانند گردو، بادام زمینی، ماهی و صدف دریایی) می بایست دارای اپی نفرین های خود تزریق شونده (Epipen) به همراه خود باشند. (شکل 5) داروهای آنتی هیستامین خوراکی (به خصوص آنتی هیستامین های نسل اول مانند دیفن هیدرامین یا سیتریزین) می بایست برای بیمار تجویز گردد. مطالعات متعددی گزارش کرده اند که برخی آلرژی های غذایی در کودکان و یا بزرگسالان به مرور زمان از بین می رود. به طور مثال 20 درصد از نوجوانان با آلرژی غذایی به بادام زمینی در صورتیکه IgE اختصاصی سرمی ضد بادام زمینی کمتر از KUA/L 2 داشته باشند، با افزایش سن، این حساسیت از بین خواهد رفت.

برخی داروهای آنتی هیستامین های H1 و H2 ، کتوتیفن، کورتیکواستیروئیدها و مهار کننده های لکوترین برای تعدیل علائم درمان اختلالات آلرژیک غذایی تجویز می شوند. آنتی هیستامین ها تا حدودی علائم سندرم آلرژی دهانی و علائم پوستی حساسیتی با واسطه ی IgE را مهار می کنند ولی به طور کلی تأثیر کمی در مهار کامل علائم بیمار دارند. کورتیکواستیروئیدهای خوراکی معمولاً در موراد مزمن واکنش های سیستمیک نظیر درماتیت آتوپیک یا آسم یا اختلالات دستگاه گوراش بدون وابسته به IgE مانند ازوفاژیت ائوزینوفیلیک آلرژیک و گاستروانتریت مؤثرند.

 

آلرژی (حساسیت) غذایی دریایی
استفاده از اپی‌نفرین خودتزریق

 

نقش ایمونوتراپی در درمان بیماری های آلرژیک غذاهای دریایی

در حال حاضر مطالعاتی به نقش ایمونوتراپی (حساسیت زدایی) در درمان این بیماری ها پرداخته اند نخستین مشکل آلرژی های غذایی عدم ایجاد تحمل درمانی سیستم ایمنی در ابتدای زندگی می باشد. ایجاد تحمل ایمونولوژیک نسبت به آنتی ژن های غذایی به فاکتورهای متعددی نظیر سن و ژنتیک میزبان، دوز و شکل آنتی ژن، فلور روده ای میزبان و دیگر مکانیسم ها بستگی دارد. به دلیل همین پیچیدگی و فاکتورهای طبیعی متعدد ایجاد کننده ی بیماری، بهترین درمان که جدیداً هم مطرح شده است، القاء تحمل ایمنی، به عنوان روش درمانی، مفید می باشد.

بنابراین وقتی این درمان برای آلرژی های غذایی پیشنهاد می شود دو نکته باید روشن شود: حساسیت زدایی یا تحمل؟ حساسیت زدایی زمانی ایجاد می شود که آنتی ژن با دوز کم و به صورت تدریجی تجویز می شود که در این حالت بیمار یا واکنش نمی دهد یا به میزان کم واکنش در فرد ایجاد می شود. به هر حال ممکن است واکنش مجدد پس از قطع مواجهه ی بیمار با آنتی ژن مورد نظر، رخ دهد. برخلاف حساسیت زدایی، هدف نهایی درمان می بایست ایجاد تحمل ایمونولوژیکی باشد. در این صورت حتی با قطع تجویز آنتی ژن نیز عدم واکنش پذیری فرد بعد از پایان درمان پایدار خواهد ماند. بنابراین این روش درمان قطعی برای حساسیت های غذایی می باشد. اگر دست یابی به تحمل در نهایت دست یافتنی نیست بنابراین بیماران مایل به پذیرش حساسیت زدایی خواهند بود. در صورتی که عوارض کمی به دنبال شروع ایمونوتراپی به وجود آید برای خانواده ایی که دارای بیمار نوجوان با حساسیت های غذایی هستند، تأثیر حساسیت زدایی با ارزش تر می باشد. زیرا آن ها بسیار نگران ایجاد واکنش های شدید در فرزندشان هستند که با خوردن مقدار کمی از غذا در وی ایجاد می شود.

درمان های أخیر آلرژی های غذایی به صورت درمان ایموتراپی اختصاصی و غیر اختصاصی آلرژن (Allergen specific or Non-specific immunotherapy) می باشد. درمان اختصاصی آلرژن به صورت مواجهه ی بیمار با آلرژن طبیعی است که در شکل های مختلف تجویز می گردد. این اشکال مختلف ایمونوتراپی شامل ایمونوتراپی دهانی (Oral immunotherapy: OIT)، ایمونوتراپی زیرزبانی (Sublingual immunotherapy: SLIT)، ایمونوتراپی زیر پوستی (Subcutaneus immunotherapy: SCIT)، تغذیه ی بیمار با غذاهایی که عمدتاً حرارت دیده باشند، همچنین ایمونوتراپی در ترکیب با درمان ضد IgE و حتی ایمونوتراپی با آلرژن هایی که واکنش عرضی با آلرژن اصلی دارند. آلرژن های غذایی تغییر یافته نظیر پروتئین های نوترکیب جهش یافته به همراه باکتری های کشته شده با حرارت (مانند E.coli)، ایمونوتراپی با DNA تحریک کننده ی سیستم ایمنی و آلرژن های کونژوگه با پروتئین های اتصالی و مانوز می باشد.

اخیراً ایمونوتراپی با آلرژن های غیر اختصاصی نیز مورد مطالعه قرار گرفته اند. طب سنتی چینی، درمان ضد IgE ، پروبیوتیک ها و یا حتی ایجاد عفونت کرمی و انگلی در بیمار نیز به عنوان روش های غیراختصاصی شناسایی شده اند در نهایت بیشترین روش ایمونوتراپی که در آلرژی های غذایی مورد استفاده قرار می گیرد شامل ایمونوتراپی زیر جلدی می باشد که با خطر بالای آنافیلاکسی همراه است. به همین دلیل در سال های أخیر روش های دیگر درمان ایمونوتراپی دهانی و زیر زبانی مورد توجه و مطالعه ی بیشتری واقع شده اند. ایمونوتراپی دهانی شامل خوردن منظم مقدار کمی از آلرژن مورد نظر در دهان است که باعث حساسیت زایی سریع و در ادامه ی القاء تولرانس ایمنی می گردد. در روش زیر زبانی، قطره ی کوچکی از عصاره ی آلرژن زیر زبان بیمار چکانده می شود و بعد از چند دقیقه آن قطره بلعیده می شود.

نکته ای که در دهه های گذشته یاد گرفته ایم این است که ایمونوتراپی با مواجهه ی مستقیم با آلرژن غذایی می تواند باعث القای تغییرات ایمونولوژیکی شود که پیش تحمل زا (Protolerogenic) هستند و به صورت بالینی می توانند بیماران مبتلا به آلرژی های غذایی را حساسیت زدایی نمایند.

مطالعات أخیر درمان ترکیبی OIT و آنتی بادی مونوکلونال ضدIgE (Omalizumab) را مورد بررسی قرار می دهند. این روش درمانی از ایمونوتراپی OIT به تنهایی امن تر و باعث کاهش سریع واکنش های فوری حساسیتی می شود. بنابراین با انجام مطالعات بیشتر می توان روش های درمانی اختصاصی و غیر اختصاصی آلرژن را به عنوان پتانسیل خوب درمانی برای درمان قطعی یا حداقل تغییر بیماری فعال برای این بیماران در نظر گرفت و در هر صورت می توان اعلام نمود که آینده ی ایمونوتراپی برای بیماران با حساسیت های غذایی، امیدوار کننده می باشد. بنابراین آرزوی ماست که روزی قادر باشیم این درمان را برای بیماران مبتلا به این بیماری تهدید کننده ی حیات پیشنهاد دهیم.