خارپوستان

 

شاخه‌ی خارپوستان (Echinodermata) شامل گروه متنوعی از جانوران دریایی هستند که آرام حرکت کرده و رفتاری تهاجمی از خود نشان نمی‌دهند، مانند ستاره‌های شکننده (کلاس Ophiuroidea)، ستاره‌ی دریایی (کلاس Asteroidea)، توتیای دریایی (کلاس Echinoidea) و خیار دریایی (کلاس Holothuroidea).

 

خارپوستان
از 600 گونه توتیای دریایی، تقریباً 80 گونه برای انسان‌ها زهرآگین هستند.

 

این جانوران دارای تقارن شعاعی پنج تایی بوده و اسکلتی آهکی دارند که صفحات بیرونی کلفت و در بعضی نیز خارهایی محافظت کننده را شکل می‌دهند. آسیب و مسمومیت با این جانوران تقریباً به طور کامل پس از تماس اتفاقی و یا دست زدن به آن‌ها بدون رعایت مراقبت، روی می‌دهد و آسیب‌دیدگان شامل شناگران، غواصان و ماهیگیران می‌باشند. از 600 گونه‌ی توتیای دریایی تقریباً 80 گونه برای انسان سمی بوده و از دیدگاه پزشکی قابل بحث هستند.

 

خارپوستان
توتیای دریایی از جانوران همه چیز خوار است که رفتاری غیر تهاجمی داشته و به آهستگی حرکت کرده و بر روی صخره‌ها، کف دریا یا زیر شن‌ها و شکاف‌های دریایی زندگی می‌کند و از منطقه‌ی حد و مرز بین جزر و مدی تا ژرفای اقیانوس‌ها پراکنش دارد.

 

پاتوفیزیولوژی

هر چند که اکثر خارپوستان سمّی هستند و دارای خار و یا سیخک‌هایی هستند که می‌توانند ایجاد آسیب کنند، امّا تعداد کمی از آستروییداها، اکینوئیداها و هولوتروئیداها می‌توانند برای انسان زهرآگین باشند. ما اکنون به پتانسیل زهرآگینی سم این جانوران که در غدد ویژه یا بافت‌هایی که ساختارهایی تغییر یافته دارند (مانند خارها، پدیسلاریاها و یا تانتاکول‌ها) می‌پردازیم.

 

خارپوستان
زهر در بیشتر توتیاهای دریایی، واسطه‌هایی هستند که شبیه هیستامین یا کینین عمل می‌کند.

 

البته همان گونه که در پیشگفتار این نوشتار آمده است به مسمومیت خوراکی با توکسین‌هایی که در بافت‌ها و یا غدد غیر ویژه‌ی آن‌ها انباشته شده است، نخواهیم پرداخت.

 

الف/ ستاره‌های شکننده

ستاره‌های شکننده (کلاس Ophiuroidea) عموماً به عنوان جانوران زهرآگین برای انسان در نظر گرفته نمی‌شوند. امّا بعضی از آن‌ها (Ophiomastix annulosa) توکسین دارند و می‌توانند تولید فلج و مرگ در جانوران کوچک نمایند. از این رو، با این جانوران می‌بایست با دقت رفتار نمود.

 

ب/ ستاره‌ی دریایی

ستاره‌های دریایی کمتر مضر هستند زیرا عموماً دارای برجستگی‌های خاری کوتاه و بی‌نوک هستند. امّا ستاره‌ی دریایی تاج خار (Acanthaster planci) استثناء است زیرا دارای خارهای تیز بلند حاوی ساپونین‌ها (Saponins) هستند که اثرات همولیتیک و ضد انعقادی از خود نشان می‌دهد. همچنین این خارها موادی همانند هیستامین نیز در خود دارند. گونه‌های ستاره‌ی دریایی تاج خار، خارهای تیز بلند (5 تا 6 سانتی‌متر) دارند که از سطوح پشتی بدن و بازوهای آن‌ها (7 تا 23 بازو) امتداد یافته‌اند. این خارها با پوشش سه لایه‌ای پوشیده شده‌اند که با سلول‌های غددی همراه بوده که تنوعی از توکسین‌ها را تولید می‌کنند. پاره شدن این پوشش در هنگام فرورفتن خار، موجب رهاسازی مواد فعال زیستی فراوانی می‌شود که می‌توانند ایجاد مسمومیت موضعی و یا عمومی در انسان کنند. دیگر ستاره‌های دریایی که پتانسیل زهرآگین بودن را برای انسان دارند شامل اعضای جنس Echinaster هستند که دارای خار و حفره‌های کوچکی هستند که این حفرات توکسین‌ها را ترشح می‌کنند و همچنین گونه‌هایی از جنس Plectaster و Solaster که می‌توانند درماتیت تماسی را در انسان ایجاد کنند.

 

خارپوستان
ستاره‌ی دریایی تاج خار (Acanthaster planci) با خارهایی که دارند و به پوست فرو می‌روند، آسیب ایجاد می‌کند. آسیب با تاج خار بسیار گزارش می‌شود زیرا غواصان تلاش می‌کنند آن‌ها را از صخره‌های مرجانی جدا کنند. علامت عمومی ویژه به صورت تهوع یا استفراغ است.

 

 

ج/ خیار دریایی

خیارهای دریایی (Holothuroidea) عموماً غیرسمّی محسوب می‌شوند ولی خوردن بعضی از آن‌ها بدون آماده سازی، مسموم کننده می‌باشد. لوله‌های کوویرین (Cuvierian) بعضی از خیارهای دریایی سمّی بوده و این لوله‌ها هنگامی که جانور تحریک شود ممکن است از مقعد آن‌ها بیرون انداخته شود. هالوتورین که یک الیگوساکارید تری ترپنوئید سولفاته است و به عنوان واکنش دفاعی از مقعد خارج می‌شود می‌تواند انتقال عصبی را در ماهی‌ها منع کرده و فلج ایجاد نماید. بعضی از خیارهای دریایی نیز سنیداریاها را مصرف کرده و سموم آن‌ها را ترشح می‌کنند.

 

خارپوستان
دست زدن به خیارهای دریایی زهرآگین می‌تواند درماتیت تماسی، التهاب شدید قرنیه چشم، کراتیت و حتی کوری ایجاد نماید.

 

 

د/ توتیای دریایی

توتیاهای دریایی (Echinoidea) می‌توانند آسیب‌های زهرآگینی را با خارهای ویژه (دراز یا کوتاه) و نیز با پدیسلاریاهای (ارگان‌های گاز زدن که با آرواره‌های گاز انبری مجهز شده‌اند) خود ایجاد کنند. گرچه هر دو ساختار، در توتیاهای دریایی یافت می‌شوند ولی عموماً یکی از آن‌ها در یک گونه‌ی زهرآگین است. برای آسانی کار، توتیاهای دریایی زهرآگین را می‌توان در یکی از این سه گروه زیر جای داد:

 

خارپوستان
گام نهادن بر توتیای دریایی و یا دست زدن به آن می‌تواند برای شناگران خطرناک باشد.

 

1/ گونه‌های با خار بلند، زهر خود را با ایجاد سوراخ شدگی و پارگی در پوشش روی خار (گونه‌های Diadema) یا با شکسته شدن و رهایی سم از محفظه‌های توخالی خارها (گونه‌های Echinothrix) تزریق می‌کنند.

 

خارپوستان
خارهای توتیای سیاه (Diadema setosum) بلند و شکننده هستند.

 

2/ گونه‌های با خار کوتاه نیز به همین گونه هنگامی که فشار رو به پایین موجب پارگی بافت پوششی خار می‌شود (گونه‌های Phormosoma) زهر خود را آزاد می‌سازند و یا اینکه ممکن است زهر خود را با نیش زدن بدون پارگی از طریق غدد زهری که در نوک خارها است (گونه‌های Araeosoma و Asthenosoma) آزاد نمایند.

3/ گونه‌های دارای پدیسلاریاها شامل آن‌هایی هستند که آوازه‌ی زهرآگین‌ترین توتیاهای دریایی را دارند (توتیای گلی Toxopneustes pileolus) و یا دیگرگونه‌ها که کمتر سمّی هستند (گونه‌های Tripneustes). پیوسته‌های نیشِ دندان مانند، با غدد زهری در نوک هر آرواره، همراه هستند. این نیش- دندان‌ها می‌توانند به درون پوست نفوذ کرده و بسیار به دشواری قابل جدا کردن می‌باشند زیرا ماهیچه‌های دریچه‌ای، هر آرواره را محکم بسته نگه می‌دارند. پدیسلاریاها می‌توانند زهر را حتی هنگامی که از بدنه‌ی توتیای دریایی نیز کنده می‌شوند آزاد نمایند، از این رو می‌بایست پرشتاب از بدن برداشت شوند. به طور کلی، مقدار زهر پدیسلاریاها از خارها بیشتر است و از خارها دشوار‌تر است که بتوان آن‌ها را برداشت کرد. توتیاهای دریایی این ارگان‌ها را برای تعذیه، پاکسازی و دفاع از خود به کار می‌برند.

 

خارپوستان
توتیاهای دریایی می‌توانند هم با خارهای زهرآگین خود و هم با پدیسلاریاها که ارگان‌های گاز زدن آن‌ها هستند، در قربانی آسیب ایجاد کنند.

 

زهر خارهای توتیای دریایی شامل گلایکوزیدهای استروئیدی، 5-HT، همولیزین، پروتئاز و مواد استیل کولین مانند است.

 

خارپوستان
درد شدید و سوزنده که به درد عضلانی موضعی تکامل می‌یابد از اولین نشانگان آسیب با توتیای دریایی است. سرخی و تورم پوست در محل آسیب نیز دیده می‌شود.

 

یافته‌های بالینی

الف/ ستاره‌های دریایی

بریدگی‌های کوچک بر روی پوست در هنگام دست زدن به ستاره‌ی دریایی ممکن است اجازه دهد تا زهر به بدن نفوذ کرده و موجب درماتیت تماسی شود. تاج خار موجب درد، تهوع، استفراع و فلج عضلانی می‌شود.

 

ب/ خیار دریایی

دست زدن به خیارهای دریایی زهر آگین می‌تواند درماتیت تماسی، التهاب شدید قرنیه‌ی چشم، کراتیت و حتی کوری ایجاد کند.

 

ج/ توتیای دریایی

اکثر آسیب‌زایی با توتیاهای دریایی در نتیجه‌ی پا گذاشتن اشتباهی بر روی خارهای آن‌ها و یا با دست زدن به آن‌ها ایجاد می‌شود. نخستین آسیب با درد، سرخی، سوزش، تورم و التهاب در مکان ورود خار توأم است. خارها شکننده بوده و می‌توانند در دست و یا پا شکسته شوند. برداشت کامل خار شکسته شده این واکنش‌ها را به اتمام می‌رساند ولی خارهای بر جای مانده می‌توانند تولید عوارض فراوانی مانند گرانولوما، آرتریت و سینویت نمایند؛ حتی نورمای عصب در نتیجه‌ی یک خار بر جا مانده در انگشتان نیز گزارش شده است.

درد و ادم اندام آسیب دیده می‌تواند تا یک هفته پا برجای بماند.

گاهی اوقات، خارها طی چند روز ناپدید می‌شوند، ولی در مواردی نیز آن‌ها روکش داده شده و برای ماه‌ها پابرجا می‌مانند و در مکان‌هایی دور از زخم اولیه پدیدار می‌شوند. از آنجا که خارها با رنگدانه‌ی سیاهی پوشیده شده‌اند، این رنگدانه‌ها ممکن است در پوست مانده و با خود خار اشتباه شوند. در هر صورت، وجود تکه‌های شکسته‌ی خار در تولید عفونت و واکنش جسم خارجی مؤثر است.

از این رو، عوارض دیررس شامل ساخت گرانولوما، آرتروپاتی مزمن، نوروپاتی پابرجا، تخریب استخوان به صورت موضعی و واکنش وزیکولر در نتیجه‌ی حساسیت تأخیری، در مورد توتیای دریایی قابل پیگیری می‌باشند.

مکانیسم واکنش‌های گرانولوما در نتیجه‌ی جسم خارجی، برخاسته از واکنش نسبت به مواد غیر‌ ارگانیک خارها شامل کربنات کلسیم، کربنات منیزیوم، سولفات کلسیم، فسفات‌ها و سلیکا می‌باشد.

ضایعات گرانولومایی پاپول‌ها و ندول‌هایی به رنگ صورتی- آبی به اندازه‌ی 2 تا 5 میلی‌متری بوده که سپس به رنگ قهوه‌ای تغییر می‌یابند. ادم و هیپرکراتوز شایع بوده ولی علائم بسیار متغیر است. از آنجا که عفونت با مایکوباکتریوم مارینوم توأم با گرانولوما در آسیب‌های مزمن با توتیای دریایی توصیف شده است، لزوم توجه به عفونت، در این آسیب‌ها، توصیه می‌شود.

 

خارپوستان
چنانچه خارهای شکسته‌ی توتیای دریایی بیرون آورده شوند، در بدن بر جای مانده و تولید عوارض فراوانی مانند گرانولوما می‌کنند.

 

به ندرت، در صورت ورود تعداد زیاد خار به پوست، سرگیجه، بی‌حسی، فلج، برونکواسپاسم، افت فشارخون و کری ممکن است روی دهد. علائم سیستمیک به ویژه هنگامی یافت می‌شوند که پانزده و یا تعداد بیشتر خار، زهر خود را در بدن آزاد کرده باشند. توتیای دریایی اقیانوس آرام (Tripneustes) حاوی یک نوروتوکسین با میل به اعصاب مغزی است. افزایش خفیف آنزیم‌های کبدی در یک بیمار دچار سلولیت ناحیه‌ی پا که در نتیجه‌ی آسیب با توتیای دریایی ایجاد شده بود نیز گزارش شده است.

چنانچه خار به مفصل وارد شود، ایجاد سینویت شدید می‌کند. با گذشت زمان، چنانچه زخم در مفصل یا نزدیکی آن باشد، منتهی به آرتریت می‌شود. وجود نوروپاتی نیز حاکی از وجود خار در تماس با عصب محیطی می‌باشد. درد ممکن است چنان شدید باشد که بیمار به هذیان دچار شود. پلی نوروپاتی بولبار (bulbar) همراه با نارسایی تنفسی و نیز سندرم گیلان باره و آنسفالیت پس از 6 تا 10 روز آسیب با توتیای دریایی گزارش شده‌اند که این یافته‌ها نشانگر پدیده‌ی خود ایمنی در واکنش با گزش توتیای دریایی می‌باشند.

 

خارپوستان
چنانچه تعداد فراوانی خار در زیر پوست فرو رفته باشد، نشانگان عمومی سریعاً روی می‌دهند که شامل تهوع، استفراغ، بی حسی و کرخی، فلج عضلانی، درد شکمی، سنکوپ، افت فشارخون و دیسترس تنفسی می‌باشند.

 

یک واکنش حساسیت تأخیری در مکان آسیب، به صورت آریتم و خارش پس از 7 تا 10 روز بعد پس از بهبودی اولیه ممکن است روی دهد.

همانگونه که گفته شد، آسیب با پدیسلاریاها بسیار شدیدتر از خارها بوده و ممکن است ایجاد درد انتشار یابنده‌ی شدید و سریع، ادم موضعی، خونریزی، بی‌حالی، ضعف، مورمور شدن، درد مفاصل، آفونی، گیجی، سنکوپ، فلج عضلانی عمومی، دیسترس تنفسی، هیپوتانسیون و به ندرت مرگ کند. در بعضی از موارد، درد طیّ چند ساعت از بین می‌رود ولی ضعف عضلانی موضعی یا فلج تا 6 ساعت پا برجا می‌ماند.

 

اقدامات تشخیصی

عکس برداری با تکنیک بافت نرم ممکن است جسم خارجی حاجب ( خار) را نشان دهد. از این رو تصویربرداری برای ارزیابی جسم خارجی ممکن است کمک کننده باشد. MRI نیز برای یافتن مکان خار‌های شکسته بسیار کمک کننده است.

 

خارپوستان
توتیای دریایی
1/ توتیای دریایی سیاه (Echinometra locunter) که در یک مرد غواص 49 ساله ایجاد آسیب کرده است.
2/ ضایعات اولیه‌ی آسیب با توتیای دریایی در فرد آسیب دیده در زمان ورود به اورژانس بیمارستان
3/ ندول‌های دردناک چندگانه، ادم و هیپوکراتوز در دستان بیمار که 6 ماه بعد از آسیب با توتیای دریایی مراجعه کرده است.
4/ برداشت جراحی ندول‌ها؛ به شکسته‌ی سیاه رنگ در مرکز بستر زخم که بازمانده‌ی خار توتیای دریایی است توجه کنید.

 

خارپوستان
از آنجا که خارهای دراز توتیای دریایی به آسانی شکسته می‌شوند، از این رو نیاز است که آن‌ها را عمودی و بدون هیچگونه حرکت افقی، برداشت نمود.

 

درمان

جهت تسکین درد، اندام آسیب دیده را می‌بایست با شتاب در آب گرم غیر سوزاننده (حداکثر تا 45 درجه‌ی سانتی‌گراد) در حد تحمل برای 30 تا 90 دقیقه، فرو برد. هر پدیسلاریای چسیبیده به پوست را باید برداشت نمود تا از زهری شدن بیشتر جلوگیری کرد. این کار را می‌توان با کفِ ریش‌تراشی و کشیدن آرام یک تیغ انجام داد.

از آنجا که خارهای دراز به آسانی شکسته می‌شوند، نیاز است که آن‌ها را عمودی و بدن هیچگونه حرکت افقی برداشت نمود. تغییر رنگ‌های سیاه یا بنفش که در اطراف زخم، بعد از برداشت خار، بر جا می‌مانند، اغلب تنها رنگ به جا مانده از خارها هستند و پیامدی به دنبال نخواهند داشت.

گرچه بعضی از خارهای باریک زهری ممکن است طیّ 24 ساعت تا 3 هفته جذب شوند، امّا بسیار پسندیده است که آن‌هایی که قابل دسترس هستند را برداشت نمود. روش برداشت شکسته‌ی خار از بند انگشت با تزریق 1/5 سی‌سی لیدوکائین زیر پوستی در هر طرف از بند انگشت انجام می‌پذیرد. نوک زخم تورم یافته یا مکانی که بیشترین تغییر رنگ و یا حداکثر درد را دارد باید به آرامی با تیغ بیستوری شکاف داد. شکسته‌ی خار ممکن است خود به خود در برش ایجاد شده به پیش رانده شده و بیرون آید.

 

خارپوستان
از آنجا که خارهای توتیای دریایی با رنگدانه‌ای سیاه پوشیده شده‌اند، این رنگدانه‌ها ممکن است در پوست مانده و با خود خار اشتباه شوند.

 

می‌بایست تمام خارهای کلفت را به دلیل خطر عفونت و تشکیل گرانولوما یا کیست درموئیدی برداشت نمود. همچنین این خارها ممکن است به مفصل مهاجرت کرده و یا بر روی عصب جای گرفته و تولید درد مداوم کنند و در این صورت جراح می‌بایست با کمک میکروسکوپ این خارها را خارج کند. باید در نظر داشت که چنانچه خار در مفصل بین بند انگشتی وارد شده باشد، می‌بایست انگشت را تا بیرون آوردن خار ثابت نگه داشت تا از شکسته شدن و نفوذ بیشتر خار پیشگیری شود. این کار همچنین ممکن است تورم دوکی شکل انگشت که بعد از ورود خار در مجاورت مفصل بند انگشتی میانی و یا ابتدایی روی می‌دهد را کنترل نماید.

گرچه کربنات کلسیم خارها، خنثی هستند ولی از آنجا که این خارها با لجن، گِل، باکتری و بازمانده‌های اپیدرمال ارگانیک توأم هستند، عفونت‌های ثانویه شایع بوده و در صورت وجود زخم‌های عمیق، تجویز آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه توصیه می‌شود.

گرانولوما که 2 تا 12 ماه بعد از آسیب اولیه یافت می‌شود را می‌توان با جراحی برداشت نمود. تزریق درون ضایعه‌ای با کورتیکواستروئید اثر کمی دارد ولی ممکن است با موفقیت توأم شود. واکنش تأخیری گسترده که شامل سفتی سیانوتیک، تورم دوکی شکل در انگشتان و یا خوردگی موضعی استخوان بندهای انگشت است را شاید بتوان با کورتیکواستروئید سیستمیک و آنتی‌بیوتیک درمان کرد.

کاربرد آب گرم و بی‌حس کننده‌ی موضعی برای درمان نیش زدگی تاج خار در مراحل اولیه کمک کننده است.

 

خارپوستان
تمام خارهای فرو رفته به پوست را می‌بایست بیرون آورد، زیرا این خارها ممکن است به مفصل مهاجرت کرده و یا بر روی عصب جای گرفته و تولید درد مداوم کنند. وجود تکه‌های شکسته‌ی خار در تولید عفونت و واکنش جسم خارجی مؤثر است.