عقرب ماهیان

 

خانواده‌ی عقرب ماهیان (Scorpaenidae) از خطرناک‌ترین ماهیان زهرآگین جهان هستند که در آب‌های گرمسیری پراکنش دارند. این خانواده شامل 56 جنس و 388 گونه است.

 

عقرب ماهیان
عقرب ماهیان در آب‌های گرمسیری و به نسبت کمتری در آب‌های معتدل زندگی می‌کنند.

 

عقرب ماهیانی که اغلب در انسان ایجاد مسمومیت می‌نمایند در 3 جنس بر اساس دستگاه زهری خود جای می‌گیرند.

1/Pterois (شیرماهی‌ها، ترکی ماهی‌ها، گورخر ماهی‌ها)

2/Scorpaena (عقرب ماهی‌ها)

3/ Synanceja (سنگ ماهی‌ها)

 

عقرب ماهیان
چندین صد گونه از عقرب ماهیان براساس سامانه‌ی ارگان زهری که دارند، به سه گروه تقسیم می‌شوند:
الف/ گورخر ماهی (Pterois)
ب/ عقرب ماهی (Scorpaena)
ج/ سنگ ماهی (Synanceja)

 

دستگاه زهری عقرب ماهیان شامل غدد زهری کشیده‌ای در مجاری بخش پسین خارهای باله‌های پشتی، لگنی و مقعدی است که مجرای ترشحی ندارند (شیرماهی‌ها و عقرب ماهی‌ها) و یا جفت دستگاه زهری شامل غدد طولی بسیار تکامل یافته با امتدادهای مجرا مانند توسعه یافته می‌باشد.

شایع‌ترین ماهی زهری شناخته شده، سنگ ماهی است که در سراسر منطقه‌ی گرمسیری اقیانوس هند - آرام زندگی می کند. بسیاری از گونه‌ها مانند Synanceja verrucosa و S. trachynisدر دیگر مناطق گرمسیری نیز دیده می شوند. بعضی از عقرب ماهی ها (Scorpaenidae) مانند عقرب ماهی نقطه‌ای (spotted) کارائیب، احتمالاً سمیّت قابل مقایسه‌ای دارند.

این ماهی 30 سانتی‌متر طول دارد و به صورت خوابیده در آب‌های کم ژرفا در لجن، مرجان یا صخره‌ها خود را دفن شده نگه می‌دارد و از محیط پیرامون غیر قابل تشخیص است. تعداد 13 رگباله‌ی پشتی می‌توانند پوست را حتی از روی چکمه‌های لباس غواصی سوراخ کنند. این رگباله‌ها در هنگامی که ماهی تحریک می گردد، برانگیخته می‌شوند. افزون بر نوک خار، ماهی با پوست سستی پوشیده شده است و هنگامی که در فشار گذاشته می‌شود، دو غده‌ی زهری از طریق مجراهای خود در هر خار، زهر را به درون زخم نفوذی فرو می‌کنند.

 

عقرب ماهیان
تخمین زده می‌شود که دو غده‌ی زهری هر خار پشتی سنگ ماهی حاوی 5 تا 10 میلی گرم زهر است.

 

پاتوفیزیولوژی

عقرب ماهیان دارای 13-12 خار پشتی، 2 خار لگنی و 3 خار مقعدی هستند که با بافت پوششی پوشیده شده‌اند. بین 5 تا 10 میلی‌گرم سم در غدد انتهایی هر کدام از آن‌ها وجود دارد. باله‌های سینه‌ای آراسته‌ی این ماهی‌ها سمی نیستند. زهر بین 24 تا 48 ساعت بعد از این که ماهی می‌میرد پایدار است. سه نوع زهر عمده از گونه‌های گوناگون سنگ ماهی جدا شده‌اند.

 

عقرب ماهیان
عقرب ماهیان 12تا 13 رگباله‌ی پشتی، 2 رگباله‌ی لگنی و 3 خار مقعدی دارند که حاوی غدد سمّی می‌باشند. خارهای سینه ای حاوی غدد زهری نیستند. تمام این ماهی‌ها دارای یک صفحه‌ی استخوانی هستند که از گونه‌ی آن‌ها از چشم تا آبشش‌ها کشیده شده است.

 

استوتوس توکسین (SNTX)، وروکوتوکسین (VTX) و تراشی نی لیزین (TLY). زهر SNTX از گونه‌ی S. horrida دو زیر واحد آلفا (71 هزار دالتون) و بتا (79 هزار دالتون) دارد. این نوع زهر ساخت منافذ هیدروفیلیک در دیواره‌ی سلولی را القاء می‌کند. مسمومیت در جانوران شامل همولیز، ادم موضعی، نفوذ‌پذیری عروقی، تجمع پلاکتی، وازودیلاسیون وابسته به اندوتلیوم و افت فشارخون است. کاهش قدرت انقباضی در خرگوش‌ها مشاهده شده است. زهر VTX جدا شده از S. verrucosa با SNTX همولوگ است. این زهر کانال‌های کلسیمی قلب را منع می‌کند. زهر TLY که از S. trachynis جدا شده است یک پروتئین 159 کیلو دالتونی می‌باشد که منافذ دیواره‌ی سلولی را می‌سازد. این نوع زهر اجازه‌ی ورود را به کلسیم داده و موجب آزاد‌‌سازی استیل کولین وابسته به کلسیم از پایانه‌های اعصاب در انتهای اعصاب موتور شده و آزاد شدن کاتکول آمین‌ها را افزایش می‌دهد.

 

عقرب ماهیان
سه نوع زهر عمده‌ی عقرب ماهیان شامل استونوس توکسین، وروکوتوکسین و تراشی نی لیزین است. زهر نوع اول موجب القای منافذ هیدروفولیک در دیواره‌ی سلول می‌شود. زهر نوع دوم موجب بلاک کانال‌های کلسیم در قلب شده و زهر نوع سوم نیز موجب ایجاد منافذ در دیواره‌ی سلولی گردیده و اجازه می‌دهد که کلسیم ورود یافته و موجب آزاد سازی استیل کولین وابسته به کلسیم در انتهای عصب در پایانه‌ی موتور شده و آزاد سازی کاتکول آمین‌ها افزایش یابد.

 

زهر Synanceja trachynis نیز موجب اتساع عروق وابسته به اندوتلیوم و کولاپس قلبی عروقی در جانوران آزمایشگاهی می‌شود. چنین به نظر می‌رسد که این اثر از طریق گیرنده‌های موسکارنیک و آدرنرژیک انجام می‌پذیرد. زهرهای دیگر عقرب ماهیان شامل هیلارونیداز، پروتئین آز، فسفودیاستراز، آلکالین فسفومونواستراز، آرژنین استراز، آرژنین آمیدناز، ´5- نوکلئوتیداز، استیل کولین استراز و آمین‌های فعال زیستی می‌باشند.

بررسی زهر Scorpaena plumieri نیز نشانگر آن است که این سم اثرات قلبی- عروقی دارد و این اثرات برخاسته از اثر زهر بر گیرنده‌های آلفا و بتا و اندوتلیوم عروق می‌باشد.

 

یافته های بالینی

علائم موضعی یا عمومی به مکان جغرافیایی، تعداد خارهای فرورفته، عمقی که خار فرورفته است، پوشش حفاظتی، سابقه‌ی نیش قبلی و اقدامات کمک‌های اولیه بستگی دارد.

 

عقرب ماهیان
در صورت تماس با رگباله‌های زهر آگین عقرب ماهیان، این رگباله به صورت رفلکسی برانگیخته شده و زهر خود را در زخم ایجاد شده تخلیه می‌کند و این تخلیه شدن زهر ممکن است با شکسته شدن خار همراه با پوشش آن توأم شود.

 

موضعی

سریعاً درد حس می‌شود که طیّ 10 دقیقه یا بیشتر افزایش می‌یابد. درد گاهی چنان شدید است که فرد دچار از دست دادن هوشیاری و غرق شدگی می‌گردد. گاهی درد به صورت مواج خود را نشان می‌دهد که فواصل آن‌ها چند دقیقه است.

ایسکمی مکان با سیانوز توأم می‌گردد که احتمالاً به دلیل توقف گردش خون موضعی است. منطقه دچار تورم و ادماتوز می‌شود که اغلب نیز گرم بوده و در مرکز نیز بی‌حسی دارد و بی‌نهایت در اطراف خود با لمس دردناک همراه است. ادم و تورم ممکن است بسیار زیاد بوده و به بالای اندام گسترش

یابد. فلج ماهیچه‌های اطراف، موجب عدم تحرک اندام مربوطه می شود. درد ممکن است به سوی غدد لنفاوی پروکسیمایی (مانند زیر بغل و یا کشاله‌ی ران) گسترش یابد. درد و نشانه‌های التهابی ممکن است روزها پابرجا بماند؛ بهبودی با تأخیر، نکروز و زخم پایدار ممکن است برای ماه‌ها باقی بماند. تورم نیز ممکن است ادامه یابد؛ گرچه مقداری از درجه‌ی آن کاهش می یابد. این عوارض در بیمارانی که در چند روز اول با ضدّ سم، دبریدمان، پاکسازی زخم و ضد عفونی کننده‌ی موضعی به خوبی درمان نشده‌اند، دیده می‌شود.

 

عقرب ماهیان
درد شدید، برجسته‌ترین علامت آسیب دیدگی با عقرب ماهیان است که بلافاصله روی داده و به مرکز میل می‌کند و اوج آن 60 تا 90 دقیقه پس از آسیب است که 6 تا 12 ساعت پا برجا می‌ماند.

 

عقرب ماهیان
هر خار عقرب ماهیان با یک پوشش پوستی پوشیده شده است که در زیر آن زهر در امتداد شیارهایی که در بخش پیشین - جانبی خار امتداد دارند از طریق یک جفت غدد که در سطح پایه و یا در بخش میانی خار جای دارند، ترشح می‌شود.

 

عقرب ماهیان
زهر عقرب ماهیان بین 24 ساعت تا 48 ساعت بعد از مرگ ماهی نیز پایدار است.

 

عمومی

علائم کولاپس قلبی - عروقی غیر شایع نیستند. رنگ پریدگی، تعریق واضح، افت فشارخون و سنکوپ در هنگام ایستادن، ممکن است وجود داشته باشد. نارسایی تنفسی ممکن است به دلیل ادم ریوی، دپرسیون مرکز تنفسی، نارسایی قلبی، فلج عضلات تنفسی یا ترکیبی از آن‌ها روی دهد. برادی کاردی، آریتمی قلبی و ایست قلبی امکان‌پذیر است. بی‌حالی، خستگی، تب و لرز که به سوی هذیان‌گویی، فقدان هماهنگی، فلج عمومی، تشنج و مرگ میل می کنند نیز دیده می‌شوند. بهبودی ممکن است ماه‌ها به طول انجامد و ممکن است با دوره‌های بی‌حالی و تهوع خود را نشان دهد.

 

اقدامات تشخیصی

از سونوگرافی یا با روش دیگری از تصویر برداری برای جا نمایی اجسام خارجی می‌توان استفاده نمود. اما باید توجه داشت که با نتایج به دست آمده با این روش‌های تصویر برداری احتمال وجود اجسام خارجی کنار گذاشته نمی‌شود.

 

درمان

زخم را بایستی با شتاب در آب گرم و غیر سوزاننده (حداکثر 45 درجه‌ی سانتی‌گراد) در حد تحمل فرو برد. این روش می‌‌تواند حداقل یکی از اجزای پروتئینی سم که حساس به گرما بوده و ممکن است واکنش عمومی شدید را ایجاد کند، غیر فعال سازد. فرو بردن زخم در آب گرم را باید حداقل 30 دقیقه و تا 90 دقیقه ادامه داد. برگشت درد که بعد از فاصله‌ی یک تا دو ساعت به وجود می‌آید را می‌توان با درمان مجدد با آب گرم تسکین داد.

با فراهم آمدن امکانات، بایستی پرشتاب قطعات آشکار خار و تکه‌های بافت گوشتی را به آرامی از زخم برداشت نمود.

 

عقرب ماهیان
در آسیب دیدگی با عقرب ماهیان، ممکن است تاولچه تشکیل شود که با پیرامونی از سلولیت دیده می‌شود.

 

شستشوی شدید با سالن استریل گرم شده برای برداشت هر باقیمانده‌ی بافت پوششی و گِل و لای می‌بایست انجام شود. اگر درد شدید بوده و یا به خوبی با فرو بردن در آب گرم کنترل نشده باشد (از لحاظ درجه و سرعت)، ممکن است انفیلتراسیون بافت به صورت موضعی با یک تا دو درصد لیدوکائین بدون اپی‌نفرین یا بلاک عصبی منطقه‌ای با ماده‌ی بی‌حس کننده‌ای همچون 25/0 درصد بویکائین، لازم باشد. بعد از تزریق موضعی یا منطقه‌ای بی‌حس کننده، فرو بردن در آب گرم را باید قطع نموده و یا از آنجا که حس اندام با بی‌حس کننده ممکن است مختل شده باشد، می‌بایست در صورت ادامه‌ی کاربرد آب گرم، مراقب ایجاد سوختگی بود.

به طور کلی، تزریق بی‌حس کننده‌ی موضعی بدون آدرنالین، در درون و اطراف زخم به صورت آنفیلتره، درمان انتخابی است و ممکن است درد در منطقه‌ی درناژ لنفاتیک را کاهش دهد. همانگونه که گفته شد احتمالاً تزریق مجدد نیز مورد نیاز است و اغلب دردهای مرکزی (احتمالاً با منشاء لنفاتیک) را کاهش می‌دهد. ضد دردهای سیستمیک و نارکوتیک به ندرت توصیه شده و یا سودمند هستند؛ گرچه گاهی نارکوتیک‌های درون وریدی نیز استفاده می‌گردد. بالا نگه داشتن اندام آسیب دیده برای کاهش درد و تورم نیز ممکن است سودمند باشد. گرچه به ندرت خار در پوست می‌شکند، زخم را باید برای برداشت شکسته‌های مانده‌ی خار جستجو کرد؛ زیرا بر جا مانده‌های خار می‌توانند در ادامه‌ی آزاد‌سازی زهر و یا به صورت جسم خارجی نقش ایفا کرده و خطر عفونت را افزایش داده و در بهبودی زخم اختلال ایجاد نمایند. چنانچه خار به صورت عمیق در کف پا فرو رفته باشد، جستجوی خار در اتاق عمل با مدد میکروسکوپ توصیه می‌شود.

شستشوی با سالین گرم بایستی ادامه یابد و چندان به دبریدمان و برش گسترده‌ی زخم نیازی نمی‌باشد. با توجه به ماهیت زخم، بخیه‌ی محکم و بستن آن توصیه نمی‌شود و زخم بایستی باز گذاشته شود و درناژ گذاشته تا بهبودی حاصل آید. چنانچه زخم پرخطر است (عمیق، در دست یا پا و یا هر دو)، آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی نیز بایستی تجویز شود. داروی انتخابی تری متوپرایم - سولفامتوکسازول است. پروفیلاکسی کزاز نیز باید مدنظر قرار داد.

 

عقرب ماهیان
تصویر بالا: تاول‌ها قبل از عمل همراه با اریتم و تورم انگشت دست پس از آسیب با عقرب ماهی
تصویر پایین: آزادسازی تونل کارپال جهت سندرم حاد تونل که با برش لیگامان کارپال عرضی انجام گرفته است.

 

شاید خالی کردن مایع تاول به روش آسپتیک منطقی باشد. نکته‌ای دیگر که باید مدنظر قرار داد آن است که نباید از تورنیکت استفاده کرد. زیرا بستن تورنیکت نه تنها کاری انجام نمی‌دهد بلکه ناراحتی بیمار و اثرات نکروز کنندگی زهر را نیز افزایش می‌دهد.

ضد زهر سنگ ماهی نیز ممکن است تجویز شود. یک سی‌سی از آن 10 میلی‌گرم زهر (زهر از یک خار) را خنثی می‌سازد. نخست، دو سی‌سی از ضد زهر به صورت عضلانی داده می‌شود. گرچه در موارد شدید، تجویز درون وریدی را می توان انجام داد و دوزهای بعدی را بر اساس نیاز تجویز نمود؛ ولی هرگز نباید ضد زهر به بیمارانی که حساسیت به سرم اسب دارند تجویز گردد. ضد زهر را می‌توان در دمای بین صفر تا 5 درجه‌ی سانتی‌گراد نگه داشت ولی نباید یخ بزند و از نور نیز باید محفوظ نگه داشت و بلافاصله بعد از باز کردن نیز مورد استفاده قرار داد.

 

عقرب ماهیان
تورم و ادم در ناحیه‌ی آسیب دیدگی با عقرب ماهیان شدید بوده و به بالای اندام آسیب دیده نیز گسترش می‌یابد.

 

عقرب ماهیان
از لحاظ شدت، خانواده‌ی گورخر ماهی زهرآگینی کم، خانواده‌ی عقرب ماهی زهرآگینی متوسط و سنگ ماهی زهرآگینی شدید می‌آفریند.

 

ضد زهر سنگ ماهی تجارتی (SFAV) که توسط آزمایشگاه‌های سرم‌سازی شرکت‌های مشترک المنافع در ملبورن استرالیا ساخته می‌شود برعلیه‌ی تمام یافته‌های زهر S. trachynis اثر گذاشته و اثرات کشنده، نفوذ‌پذیری افزایش یافته‌ی عروق و همولیتیک را خنثی می‌سازد. همچنین این ضد زهر می‌تواند اثرات توکسیک و همولیتیک سنگ ماهی‌های دیگر (S. verrucosa) و عقرب ماهی‌های زیر را خنثی سازد.

از آنجا که SFAV در خنثی‌سازی اکثر اثرات سمی زهر عقرب ماهیان مؤثر است، این فرضیه را تقویت می‌نماید که ماهی‌های سمّی از جنس‌های گوناگون که در مناطق گوناگونی نیز زندگی می‌کنند، اجزای زهری که ویژگی‌های آنتی‌ژنیک همسان از خود نشان می‌دهند را به اشتراک دارند.

روش‌های احیای مناسب ممکن است نیاز باشد که شامل ماساژ قلبی و دی‌فیبریلاسیون و لوله‌گذاری درون نای با به کارگیری تنفس مصنوعی می‌باشند. عوارض فلج بولبار (bulbar) نیز باید تحت درمان قرار گیرند.

گفته می‌شود که نیش گزیدگی سنگ ماهی، در فرد برای موارد آینده، مقداری ایمنی به وجود می‌آورد.

 

عقرب ماهیان
بررسی یک مورد آسیب با فریاله ماهی:
1/ یک سنگ ماهی (فریاله) که توسط بیمار به اورژانس آورده شده بود. یک جفت غدد زهری در هر 13 خارپشتی این ماهی وجود دارد.
2/ سنگ ماهی (Synanceja horrida) که به خوبی با محیط اطراف سازگاری یافته است و به آسانی قابل دیدن نیست.
3/ آسیب با فریاله موجب درد شدید همراه با اریتم و تورم در دست راست گردید که این درد با فرو بردن در آب 45 درجه‌ی سانتی‌گراد تسکین یافت.
4/ تاول موضعی پس از آسیب دیدگی با فریاله ماهی که ممکن است برای پیشگیری از نکروز پوستی نیاز به برش داشته باشد.